人工膝关节置换术的手术入路课件

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1、人工膝关节置换术的手术入路张紫机选择依据病人实际情况特定入路技术要求手术医生的临床经验选择原则操作方便创伤微小视野清楚便于延伸符合美观膝关节手术入路皮肤切口关节囊切口特殊病例的入路皮肤切口膝正中切口、偏内侧弧形切口、偏外侧弧形切口、跨髌骨侧切口、跨髌骨大弧形切口膝正中皮肤切口起自髌上7.5cm处，沿膝中线向下止于胫骨结节内侧优点：皮肤瘢痕小皮肤感染少愈合不良少延伸较方便尤适用于肥胖病人既往有手术疤痕避免形成“皮肤岛”沿用原切口或其近、远端的延伸关节囊切口内侧髌旁入路（VonLangenbeck-Insall入路）股内侧肌下方入路（Southern入路）外侧髌旁入路（前外侧入路）经股

2、内侧肌入路内侧髌旁入路（前内侧入路）1879年由VonLangenbeck描述，后由Insall改良推广优点：难度小切口延长方便暴露充分神经血管创伤小适应症：大部分膝关节置换手术不足：不利于关节后结构显露伸膝装置挛缩纵向切口疤痕内侧髌旁入路操作要点膝前正中皮肤切口股四头肌肌腱中内1/3纵向切开保留髌骨内缘0.5-1.0cm软组织整体剥离膝关节内侧软组织翻转髌骨清理股骨髁上方关节囊、脂肪咬除骨赘、切除增生滑膜内侧髌旁入路：并发症伤口愈合不良隐神经髌下分支损伤髌骨半脱位、脱位血运受损造成的骨折股内侧肌下方入路（Southern入路）德国人Eikes，1929年Hofmann（1991年）

3、：更符合解剖要求优点：保护伸膝装置（髌骨轨迹）保护髌骨良好血供（膝上内动脉）技术容易掌握、不增加手术时间股内侧肌下方入路缺点：陈旧手术疤痕或过于肥厚的软组织影响髌骨翻转：既往有大的关节切开手术史：翻修术；胫骨近端截骨肥胖患者缺乏可延伸性外侧关节间室暴露不足：严重畸形关节僵硬外侧髌旁入路（前外侧入路）Keblish，1991年单髁置换术治疗膝外翻优点：将关节囊切口和外侧支持带松解合二为一减少髌骨缺血性坏死减少伤口感染、愈合不良方便松解关节囊后外侧角外侧髌旁入路（前外侧入路）缺点：手术技术要求高膝关节内侧结构暴露不充分髌骨翻转不便需髂胫束或筋膜转移修复外侧组织缺口经股内侧肌入路Engh、

4、Parks，1998年入路上段：从髌骨内上极，转向股内侧肌肌腹中央优点：保护伸膝装置的完整缺点：术中显露较差、切口向上延伸有限、股内侧肌功能恢复较差、髌股关节稳定性较差特殊病例的膝关节入路特殊：膝关节僵硬；严重内、外翻；高度屈膝畸形；低位髌骨等改良入路：股四头肌翻转（股四头肌V-Y成形）股直肌离断胫骨结节截骨股直肌离断入路以传统的内侧髌旁入路为基础切口近端45°斜向股直肌外上方股直肌离断入路评价简便易行有效改善僵直膝关节不明显增加并发症与股四头肌翻转术相比：不伤及外侧膝上动脉不影响术后康复不影响股四头肌功能改善膝关节暴露效果有限股四头肌翻转术（股四头肌V-Y成形）又称Coonse-A

5、dams入路，1943年以传统的内侧髌旁入路为基础切口近端45°斜向膝外下方切断股四头肌肌腱评估切断股外侧肌肌腱切断部分髂胫束向下外翻转髌骨股四头肌翻转术（股四头肌V-Y成形）软组织尽可能解剖位缝合（允许屈膝90°）防止伸膝装置过度延长部分缝合髌骨外侧支持带（对髌骨外脱位起外侧松解）术后6周锻炼不能超过术中伸膝装置出现张力时的度数股四头肌翻转术（股四头肌V-Y成形）适应症：前提：股四头肌功能基本正常、收缩良好股四头肌长期挛缩伸膝僵直或强直其他入路无法满足要求膝关节再置换（避免胫骨结节髌韧带撕脱）股四头肌翻转术评价优点膝关节前方暴露充分避免髌韧带断裂延长伸膝装置改善术后屈曲功能缺点创伤

6、大术后髌骨缺血性坏死术后伸膝困难影响功能锻炼（6月）胫骨结节截骨Dolan，1983年以常规内侧髌旁入路为基础切口远端向下延伸至胫骨结节以远8-10cm截骨块：胫骨结节、远端6-8cm胫骨前皮质，宽至少1cm，软组织完整连接，保留血供截骨块、髌韧带和髌骨外翻，暴露膝关节胫骨结节截骨胫骨结节截骨截骨块回植，可内、外、上、下偏移螺钉固定可造成骨折：应力异常钢丝捆绑法胫骨结节截骨适应症伸膝装置对线不良髌股轨迹异常胫骨结节位置异常翻修术中胫骨假体柄清除困难胫骨结节截骨评价与股四头肌V-Y成形术对比：同样可延长伸膝装置但：不损伤股四头肌愈合强度更可靠（骨vs软组织）暴露更好胫骨结节截骨评价早期

7、效果非常不理想！并发症：截骨不愈合、局部感染、髌韧带断裂Whiteside的改良：136例采用胫骨结节截骨入路的TKA病人术后平均活动度94°2例胫骨结节部分撕脱，无骨不愈合胫骨结节截骨评价成功关键：截骨块有足够的大小和厚度胫骨假体柄端需超过截骨远端保持截骨块外侧缘骨膜完整坚强的固定谢谢！！