浅谈肝硬化腹水的辨证施治

浅谈肝硬化腹水的辨证施治

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1、浅谈肝硬化腹水的辨证施治    探索肝硬化腹水,病因是虚、瘀、水三者相因。从气虚血瘀,把握虚实,补脾益中,补肾化气几个方面论述了本病的辨证施治。      肝硬化腹水,属中医“膨胀”范畴,由于病情复杂多变,预后欠佳。本病的病机是虚、瘀、水三者相因,其辨证当把握好病机,治疗上通常达变,以期逆转病势,并力争治愈,确是临床探究的重要课题。在此,谈谈对此病论治的点滴心得。    1从气虚血瘀论治  中医辨证肝硬化,往往以气虚血瘀或其他证兼有血瘀为常见,采用益气健脾,改善消化吸收功能,活血化瘀,减少病人缺血,防止肝细胞坏死。

2、有文献报道,“凝血蕴里”是本病的机理焦点,肝为躲血之脏,瘀血蕴机则肝肿大坚硬,淤阻肝脾脉络,散发于皮腠之间,故见颈胸部等处出现血痣,脉血淤阻不通,则右肋引痛,痛有定处,固定不移,面色晦暗或黧黑也是血行不畅,脉络淤滞而之于外的表现。由于淤积日久,肝脾损伤,其表现多本虚标实,总以气血淤滞,瘀凝脉络为主要矛盾,其临床表现为舌暗青紫,或有瘀点瘀斑,脉涩,皮肤见蛛丝纹缕,肌肤甲错,青筋暴露,腹内积块等。治疗宜及早使用活血化瘀、软坚消积之药,以治疗本病气结血瘀之本,使肝脏变软,脾脏回缩,治疗药物选用丹参、桃仁、田七、茜草根、当

3、回、红花、赤芍、郁金、泽泻、鳖甲、龟甲等组方治疗。活血祛瘀消积之法不但可以改善症状和体征,而且使肝脏功能也有明显改善。活血祛瘀软坚消积的治疗对进步本病的疗效有重要意义。而且丹参、鳖甲、田七等有抑制纤维组织增生,促进肝纤维化重吸收等功能。当回能改善肝内循环和病理改变的减少。    2从虚实论治  膨胀之病,乃水聚腹中,虽积水为实,而其本则多由虚所致,辨治大要在于评审虚实之轻重,不可轻投攻逐和滥用滋补。《寓意草》云:“单单腹肿,则中州之地,久室其四运之轴,而清者不升,浊者不降,互为结聚,牢不可破,实因脾气衰微所致,而泻

4、脾之药,尚敢漫乎。”有关辨治要点,景岳谓:有气冷而胀者……有气湿而胀者……有气实而胀者……凡此虽皆胀病,而治之之要,则全在查其虚实,其治疗***,先哲早有昭示,如《医学统旨》谓:胀病多因以渐而成,非一朝一夕之故,必须分其有余不足,新久深浅冷热之异,然后或分消或消导,或升降或散坚,或健脾胃,或扶正气。冷者热之,热者冷之。咸宜随证加减,切不可妄下……然因脾胃虚而致者为多……如起初大实大满,气滞由伤,脉洪实者,非下不可,又不必拘泥,且先以疏利,利后便宜调养。若补之太早,邪气愈盛,则胀满渐加,虽欲攻利,邪不能伏而反有所助也

5、。治之当识先后虚实,斟酌用药,量其脉证为的确也。笔者经验,立法把握虚实,通补兼施,对腹胀大较甚,难以忍受者,法取寓补于消,祛邪而不伤正,对腹胀大较轻者,消补并重或寓消于补。利水消胀常选用葫芦、地骷髅、陈皮、大腹皮、蕏苓、泽泻、广地龙、鸡内金,重用车前子,扶正常先党参、太子参、生白术等,偏阳虚者,重用黄芪,加砂仁、干姜;兼阴虚者加北沙参、生地、甘杞子、女贞子,重用山药、白芍。视虚实轻重酌用三棱、莪术。而消利之中,切不可滥用攻削,图快一时,戕伤正气而加重病情。即使是大实大满之证,攻逐虽是治标救急之法,而得利之后,当急急

6、培补正气。总之,本病应刻刻顾护中州,唯中气健旺,方能邪往正安。[1[2【    3从补脾益中论治  由于肝硬化腹水的主表现是单腹胀急,而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地,其中脾为三阴之长,乃阴中之至阴,惟脾气虚哀,水邪始得窃踞腹中,故前人多以为滕胀病根在脾,如沈金承接朱丹溪有关臌胀“理官补脾”的论点,指出“鼓胀病根,在脾,由脾阴受伤,胃虽纳谷,脾不运化,或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,故阴阳不交,清浊相混遂道不通,郁而生热,热留为湿,湿热相生,故其腹胀大”。其中脾阴受伤之说,甚为可贵,脾具坤静之德,而有乾健之运,思虑

7、劳倦,湿热久郁,均能耗伤脾阴,然而养阴易于碍湿滞中,补脾阴之难在于此。治当以补脾运中为主。但脾虚有积,补中要寓通意,土虚木贼、补脾毋忘和肝,选方用药,颇费周章。余常以《金匮》当回芍药散(当回、芍药、川芎、茯苓、泽泻)为主方,着眼肝脾,兼顾血水,以达扶脾利水、养血和肝之功。方中重用白术(30g)增强补脾功能,再加大剂量泽兰(30g),益母草(120g),煎汤代水,共奏化瘀滞,行水气,运脾和肝之效。如脂水未几,则选用香砂六君子汤补脾运中,重加黄芪(30g),以补脾气之虚,复进木瓜之酸以柔肝,更增椒目,防己,姜汁以通阳化

8、水,分消利导,往往获验。    4从补肾化气论治  肝、脾损伤不复,病必传肾。传肾亦有伤阴伤阳两途,一旦肾气大伤,真阴涸竭,则气化功能完全丧失,腹中蓄积之水液无以下泄,瘀阻日甚,病情可急趋直下,迅速恶化,是病不危于胀急而亡于无气也。  病由肝、脾而传肾,症情进一步恶化,但肾阳每和脾阳虚同时兼见,故当辨其以脾阳虚为主,抑以肾阳虚为主,用药方能切中要害。一般而论

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