csco会员申请表

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1、CSCO会员申请表个人资料姓　　名姓名拼音性　　别出生日期民　　族身份证号码行政职务证件类型最高学历学位〇MD(医学博士)〇MM(医学硕士)〇MS(医学学士)〇Ph.D(理学博士)〇Pham.D(药学博士)〇RN(注册护士)〇其他(请注明)专业信息技术职称〇主任医师/教授〇副主任医师/副教授〇主治医师/讲师〇住院医师/助教〇其他(请注明)专业〇肿瘤内科〇肿瘤外科〇肿瘤放疗〇生物治疗〇介入治疗〇中西医结合〇妇科肿瘤〇血液肿瘤〇儿科肿瘤〇核医学〇临床药理〇肿瘤护理〇其他(请注明)专业特长及研究方向〇肺癌〇食管癌〇乳腺癌〇胃肠道肿瘤〇肝胆胰肿瘤〇泌尿系肿瘤〇

2、子宫癌〇卵巢癌〇脑肿瘤〇骨肿瘤〇白血病〇淋巴瘤〇头颈部肿瘤〇其他(请注明)执业证书执业证书类别执业范围专业工作时间分配(相加需为100%)肿瘤专业工作内容占用时间%%非肿瘤专业工作内容占用时间%您是否为其他专业学会会员？1是2否所属学会任职工作单位地址工作单位全称科室单位地址省/自治区市区/县街（注明门牌号）邮政编码电话（注明区号）传真家庭地址省/自治区市区/县街（注明门牌号）邮政编码电话（注明区号）传真Email:通讯地址(请选择使用地址)〇单位地址〇家庭地址个人简历学历(从大学阶段开始)时间学校专业学位工作经历时间单位专业职位培训(包括进修)时间单

3、位专业获奖情况(省部级以上奖项)时间获奖名称备注申请人签名年月日CSCO审批意见（签章）年月日推荐人签名年月日推荐人签名年月日填表须知1.申请人必须有2名CSCO正式会员推荐。2.请如实、详细填写CSCO会员资料和个人简历，切勿潦草。3.请将“医师执业证书”和“专业技术职务任职资格证书”的复印件一并寄回。