临床麻醉的新进展

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1、临床麻醉的新进展AdvancementofClinicalAnesthesia李树人近年来已经有了长足的发展和进步。临床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的不断深入，出现了很多新的理论和新的观点，推动了临床麻醉学向更高水平的发展。一、新的麻醉技术和方法在临床麻醉的应用1．目标靶控输注（Target-controlledinjection,TCI)目标靶控

2、输注技术的应用和发展，使静脉全身麻醉和“监测镇静、镇痛术（Monitoranesthsiacare,MAC)的有效实施，合理选用药物和苏醒控制，围术期及有创腔镜检查的镇静、镇痛，解除病人的紧张恐惧等方面均都得到了很大发展，明显提高了静脉全身麻醉和镇静强度调控的灵活性和可控性。目标控制输注药物目标控制输注即TCI，是由药代动力学理论与计算机技术相结合而产生的静脉麻醉方法，是目前静脉麻醉药应用较多、较方便和精确的麻醉给药方法。目前TCI技术除应用于异丙酚，尚用于巴比妥类、阿片类、咪唑安定等药物的诱导和维持。TCI临床应用发展方向1）效应室TCI：

3、效应室TCI比血浆TCI能更精确的产生随时间变化的药物效应。目前在EEG分析的基础上，BIS、EP已开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。2）TCI与镇静、镇痛：将TCI与病人自控镇静/痛系统联合使用可在提供足够镇静/痛同时，进一步完善系统安全性和灵活性。3）TCI在老年、儿童病人中的应用。4）反馈控制系统：目前许多研究将效应信息反馈给靶控系统，并自动完成对靶浓度的调节。TCI技术有广泛的应用前景，近年有作者开始利用生理药代动力学模型研究麻醉药物的药理特性，这一新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、合理。丙泊酚靶控全凭静脉麻醉

4、一、静脉药物给药方法合理用药的概念应该包括三个方面：1、合适的药物；2、合适的药量；3、合适的给药方法：1）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给药间隔中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生较大的副作用，同时不利于药物效能的充分发挥。2）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速度。3）上述两者的结合应用。现代药理学认为，对绝大部分药物来说，药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整体内药物浓度便可产生不同程度的药效，保持相对恒

5、定的体内药物浓度便可获得相对固定的药效。药物的药效作用是在效应部位而非血液产生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平衡的时间各不相同。而效应部位是一个抽象概念，难以通过直接测定得知其药物的浓度。理论上分析认为，效应部位浓度与血液中浓度达到平衡的时间出现在峰效应时。这样我们便可以得到了一种研究效应部位药物浓度的方法，即通过观测药物的效应来确定浓度。结合相应的房室模型理论便可测算药物的体内的变化趋势，建立药物学模型。TCI（TargetControlledInfusion）便是建立在群体药代药效动力学模型基础之上，借助于计算机技术实现药物输注的更为

6、符合药代、药效动力学的静脉药物输注方法。TCI技术的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午发展方向。国内外在该领域的研究和应用已经积累了丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻醉药物均已建立了各自TCI参数模型，借助于计算机和高性能注射泵实现了临床应用。在TCI系统中，病人同一时点实测血药浓度（Cm）与靶浓度（Ct）的差异，由执行误差的（PE）的百分数表示：PE（%）=[（Cm-Ct）/Ct]100。TCI系统的偏差性以执行误差的中位数（MDPE）表示。精确度用执行误差绝对值的中位数（MDAPE）衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价TCI系统

7、的效能。国际公认的标准是MDPE<20%，MDAPE<30%，表明应用药物达到此标准后，TCI系统所预计的血药浓度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可以接受的。TCI系统根据反馈机制分为开环和闭环两种闭环系统通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整麻醉药物的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于麻醉深度检测仍是一个未完全解决的问题，临床麻醉具有复杂性和多变性，因此该系统现仍停留在实验阶段。开环系统则由麻醉医师根据需要调控TCI系统，获得所需的体内药物浓度以实现合适的麻醉。TCI根据直接调控目标的不同

8、分为血浆靶浓度TCI和效应室靶浓度TCI两种模式，分别适应于不同Keo（药物流出效应室的速率常数）的药物。现代药理学认为，药物发挥药物效应以达到效应室为准。因此，血