不孕症病历模板1

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1、入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012191科别：妇科病房：10房床号：27床第1次入院妇科科住院病历（第1次）过敏史：无姓名：刘xx性别：女年龄：25岁籍贯：安徽省怀宁市/县职业：无婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-7-910：20现在住址：洛阳市孟津县麻屯乡xx村邮编：471000病史采取日期：2012-7-910：30联系人姓名：何xx与病人关系：夫妻病史叙述者：患者本人联系人：同上电话：13xxxx15207可靠程度：可靠主诉：结婚2年，未避孕，未孕。现病史：患者平素月经周期规律，6/20-26。2年前结婚，婚后夫妻生活正常，

2、未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。个人史：出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。月经生育史:137/20-26天末次月经（2012-6-26）

3、量中等，色暗红，不伴有痛经史，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。家族史：父母均体健，1弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。体格检查T：36.1℃P：76次/分R：18次/分Bp：92/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖

4、波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。辅助检查2012-7-9血常规：WBC：6.3×109/LHb:118g/L,RBC:4.03×1

5、012/L,N%:57.2%,L%:35.0%.2012-7-9B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能盆腔积液2012-7-5子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。初步诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎住院医师：主治医师：副主任医师：2012-7-910：30首次病程记录患者，刘xx，女，25岁，以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。患者平素月经周期规律，6/20-26。2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。1年前，在洛

6、阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。入院查体：T：36.1℃P：76次/分R：18次/分Bp：93/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，

7、双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。辅助检查：B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能盆腔

8、积液。入院诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎。诊断依据：1、患者，女性，25岁，婚后2年，未避孕