脊柱四肢手术的麻醉_2课件

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1、第二十三章脊柱、四肢手术的麻醉徐医附院麻醉科张月英教学要求１、掌握脊椎、四肢手术病人的麻醉特点。２、熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。３、了解常见脊椎、四肢手术的常用麻醉方法、麻醉管理。一、脊柱四肢手术麻醉特点1年龄分布：从婴幼儿至老年2麻醉方式：以部位麻醉为主3注意术中体位对病人肢体功能的影响4脊柱、四肢手术失血量较多，应采用血液保护技术及脊髓功能监测5必须掌握困难气道的处理方法7易发生深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞及骨黏合剂反应等8术后良好的镇痛二、病理生理特点（一）病人的特点1、可见于任何年龄。老龄病人常伴高血压、糖尿病和冠心病。术前尽量纠正，增加

2、手术麻醉的耐受性。2、运动器官疾病者，常有卧床史，合并症较多，如肺部感染、深血栓形成、血液流变学改变等。3、疾病对器官功能的影响：如脊柱侧凸畸形致限制性肺功能障碍。4、急诊病人较多脊柱、四肢创伤的病人要紧急处理，因胃排空延迟应视为饱胃，高位脊髓损伤可出现气管反射异常，小心气管内吸引，并避免加重损伤5、术前药物治疗的影响：（1）长期应用肾上腺皮质激素可导致肾上腺皮质功能减退(类风关)。（2）抗凝治疗可引起凝血机制障碍。（3）有些抗生素可与肌松药发生协同作用。（二）手术的特点1、手术体位较复杂。应特别注意：（1）确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、脱出。（

3、2）当手术部位高于右心房时，有发生空气栓塞的危险。（3）另外还有远端缺血或血栓形成；外周神经过伸或受压引起麻痹；眼部组织受压引起视网膜损伤。2、手术失血较多3、止血带的应用止血带对生理的影响：①细胞缺氧和细胞内酸中毒②血管内皮细胞损伤而导致漏出性水肿③止血带充气使血液纤溶活性增强④松开时可出现一过性代谢性酸中毒，外周血管阻力降低及血容量相对不足4、术中脊髓功能的监测：（1）体感诱发电位(somatosensorycorticalevokedpotential,SCEP)：是中枢神经系统应答外周神经或颅神经刺激所产生的电位。如果波峰幅度降低和潜伏期延长

4、，表示脊髓有损害。（2）运动诱发电位（MEP）处于研究阶段，在检查脊髓运动功能方面比SCEP敏感（3）唤醒试验（Wake-uptest)：增加气管导管脱落、术中出血量增加、疼痛、记忆等弊端。（4）肌电图（EMG):可监测神经根的功能三、麻醉处理原则（一）麻醉方法的选择1、上肢手术：（1）臂丛神经阻滞：肘部以下手术选用腋路法，上臂或肩部手术选用锁骨上法或肌间沟法。（2）时间较长、或双上肢同时手术、或上肢显微外科手术，可选用连续硬膜外阻滞。三、麻醉处理原则2、下肢及腰椎手术：（1）脊麻（2）连续硬膜外阻滞：与全麻相比，具有减少失血量、降低深静脉血栓和肺栓

5、塞的发生率、还可用于术后镇痛等优点。⑶腰硬联合三、麻醉处理原则3、时间长，手术复杂及创伤大，或破坏性手术，宜在全麻下施行。4、颈胸椎手术，术中呼吸管理困难或呼吸道异常者，应选用全麻。气管插管困难者，可采取清醒插管或纤支镜引导插管。（二）麻醉管理除一般管理原则外，应特别注意严重并发症的发生。1、脂肪栓塞：（1）长骨骨折和严重创伤者发病率为1%-5%.（2）临床表现：急性呼吸和中枢神经功能障碍；突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症；意识障碍，昏迷。（3）治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳定。2、肺栓塞：（1）主要原因为下肢深静脉血栓脱落。（2）临床表现：

6、剧烈胸痛、咳嗽，有的咯血；血压突然降低、心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫、低氧血症，早期PaCO2可升高和ETCO2短暂降低。（3）治疗：呼吸综合治疗以纠正低氧血症；改善心功能，增加心输出量。3、骨粘合剂的反应：（1）当骨粘合剂充填并将假体置入时约有5%的病人发生血压降低，甚至心跳骤停。（2）病因：①与液态或气态单体的吸收有关。②假体置入时，可因压力使气体、脂肪或骨髓进入循环引起肺栓塞。（3）治疗：吸氧，补充血容量，必要时用血管活性药物。四、常见手术的麻醉处理（一）股骨颈骨折(femoralneckfracture)内固定术的麻醉1、特点：（1）多发

7、生于老年人，（2）因创伤引起的血肿、局部水肿及入量不足，是导致术前低血容量的主要原因（3）因创伤应激，血液多呈高凝状态。2、注意事项：（1）多主张在连续硬膜外阻滞下手术，镇痛好，失血量少，并减少术后深血栓的发生率。（2）对术前的体液不足及术中失血量的估计较困难，麻醉期间易发生低血压，应及时补充容量。必要时监测CVP、HCT及尿量。（3）术前血液高凝状态是引起血栓形成和肺栓塞的重要原因，术中应行适当血液稀释。（二）全髋关节置换术的麻醉1、特点：（1）手术创伤大，失血量多。（2）多为老年人，且常合并周身疾病。（3）长期服用激素及其它药物者，有可能发生肾上

8、腺皮质功能低下或其它药物相互作用。（4）合并类风关或强直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或气管插管的困难。★（5）