2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识XDR-GNB诊治共识(精校整理).pdf

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1、2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识一、前言细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensivelydrugresistant，XDR）是指除1、2类抗菌药敏感外，细菌对几乎所有抗菌药耐药的现象。XDR主要发生于革兰阴性杆菌（下面简称为XDR-GNB），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。XDR细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏大系列的临床研究资料，抗菌药单药（包括老药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令人满意，多需要联合用药。因为XDR感染多发

2、生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。临床标本特别是痰标本分离到XDR-GNB，首先应区分感染与定植，定植患者无指证使用抗菌药，本共识适用于XDR-GNB感染患者。本共识是经国内感染相关临床专家、微生物专家及临床药理学专家的反复讨论、修改而形成的，期望对提高我国XDR细菌感染的临床治疗水平有所帮助。二、MDR、XDR、PDR的定义2012年由欧洲与美国疾病控制与预防中心发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内

3、外多参照此专家共识对细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。耐药的定义如下：多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。广泛耐药（extensivelydrug-resistant，XDR）：除1～2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）

4、。全耐药（pandrug-resisitant，PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。由于不同时期、不同国家使用的抗菌药品种不同，PDR、XDR的概念是动态变化的，如在替加环素上市后，有些原先对所有抗菌药耐药的PDR鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏感，则定义为XDR。三、耐药菌的表型测定临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检测，从而判定菌株是否为MDR、XDR及PDR菌株。以鲍曼不动杆菌为例，如菌株仅对替加环素及/或多粘菌素

5、敏感，而对表1中所有其它类别抗菌药物不敏感，即可判定为XDR。对于XDR菌株，尽可能测定抗菌药对细菌的MIC值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。各类细菌药敏试验的抗菌药品种及药敏结果判定折点通常遵循美国临床与实验室标准研究所（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品药物管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。细菌的某些特殊耐药机制对于是否为XDR菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的主要机制。目前，碳青

6、霉烯酶检测方法主要为表型检测及分子生物学检测两类。表型检测方法主要包括改良Hodge试验、抑制剂法、双纸片协同法等。表型检测方法具有操作简单、经济实用等优点，并且易于常规开展，但受细菌生长时间的限制，不能快速报告结果，而且不能提供具体酶型及相关信息。基于PCR测序检测碳青霉烯酶基因是目前公认的检测“金标准”。此外，利用商品化微阵列芯片或MALDI-TOF质谱也可检测碳青霉烯酶。表1常见革兰阴性菌推荐检测抗菌药物种类肠杆菌科铜绿假单鲍曼不动嗜麦芽窄抗菌药物种类抗菌药物细菌胞菌杆菌食单胞菌青霉素类氨苄西林√阿莫西林/克拉维

7、酸β-内酰胺/β-内氨苄西林/舒巴坦酰胺酶抑制剂头孢哌酮/舒巴坦√√√合剂替卡西林/克拉维酸√哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟或头孢曲松第三、四代头头孢他啶√√√孢菌素√头孢吡肟单环内酰胺类氨曲南√√头孢西丁头霉素类√头孢美唑厄他培南碳青霉烯类亚胺培南√√√美罗培南庆大霉素氨基糖苷类√√√阿米卡星环丙沙星氟喹诺酮类√√√左氧氟沙星√磺胺类甲氧苄啶-磺胺甲噁唑√√√氯霉素类氯霉素√√多粘菌素E（粘菌素）多粘菌素类√√√多粘菌素B多西环素四环素类√√米诺环素√甘酰氨环素类替加环素√√√其他磷霉素√√四、XDR-GNB的耐药机制肠

8、杆菌科细菌XDR表型主要由产碳青霉烯酶导致，菌株可同时具有或不具有超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpCβ-内酰胺酶、外排泵过表达、膜孔道蛋白突变等耐药机制。我国肠杆菌科细菌产生碳青霉烯酶的常见类型为A类KPC酶（KPC-2），尚有金属酶IMP及VIM，NDM-1偶见。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，通常同时具有多种耐药机制，包括产