辛庄慢病工作方案

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1、常熟市辛庄镇2010年慢性非传染性疾病防制工作方案　　　　为扎实推进我镇慢性非传染性疾病（以下简称慢病）综合防治工作，按照《江苏省农村基本公共卫生服务项目工作考核细则》和省、苏州市慢性非传染性疾病防制方案的有关要求，特制订本工作方案。　　一、做好慢病基础信息收集工作　　（一）健康档案　　结合市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险）健康体检、企业退休人员体检和镇村两级干部体检等相关健康体检工作，利用门诊、出诊和巡诊等方式，逐步建立和完善家庭档案和个人档案，目前个人档案建档对象重点为50岁以上居民，各示范社区

2、可拓展到低保对象，涉及档案的内容、格式、管理和使用的工作规范另行下发。　　（二）专病档案　　对辖区内新确诊的高血压、糖尿病对象和尚未建立专病档案的高血压、糖尿病对象继续要建立和完善专病档案，即完成《常熟市社区高血压基本情况登记表》和《常熟市社区糖尿病基本情况登记表》的调查工作，登记表内容尽可能齐全正确，以确保对这些对象进行合理评估。对于肿瘤社区访视工作，按照《常熟市肿瘤病人社区访视方案》的要求，对现存肿瘤病人建立相应的专病档案。　　档案管理要求：健康档案（50岁以上居民）建档率不低于90%，专病档案建档

3、率不低于95%。　　二、规范重点慢病综合管理　　（一）病例发现　　1．首诊测量血压　　对35周岁以上的初诊病人必须测量血压，血压测量结果应在《门诊日志》上作好记录，对于新确诊病人还应将病人登记在《社区慢病登记簿》上。　　2．疾病筛查　　结合各种体检工作，积极做好高血压、糖尿病等疾病的筛查工作，并对历年合作医疗体检中发现的血糖和血压异常者进行复诊。　　3．信息收集　　利用出巡诊机会，及时获取社区内相关慢病信息。对上级医疗机构确诊和反馈的高血压、糖尿病等患者应及时纳入台帐进行管理。3　　病例发现要求：首诊测

4、量血压率不低于95%，历年合作医疗体检疑似高血压、糖尿病复诊率不低于90%，辖区高血压发现率力争达到估计病例的50%以上，辖区糖尿病发现率力争达到估计病例的30%以上。　　（二）随访与管理　　1．高血压管理　　对确诊的高血压患者，每季度进行1次以上的随访管理，随访应认真填写高血压病人随访记录单，在每次随访结束后，应由责任医师和随访患者在随访记录单上签名，以保证资料的真实性，工作数量考核以此为依据，我院将采取电话随机抽查的方式进行抽查。高血压管理应规范、全面，并重视非药物治疗。对于血压波动大、出现严重临床

5、情况和靶器官损害、重度高血压患者以及其他难于处理的对象要及时转到上级医院。高血压管理推行社区高血压管理责任医生制（责任医生工作记录表见附表1），并明确责任区域和管理任务。结合卫生部高血压社区规范化管理项目，开展试点工作。　　高血压管理目标任务要求：示范点（非示范点）高血压管理率、规律服药率≥90%（85%），血压控制率≥75%（60%），高血压防治知识知晓率≥80%，社区脑卒中、冠心病发生率控制在3‰以内。试点地区完成卫生部高血压社区规范化管理项目要求的管理任务。　　2．糖尿病人随访与管理　　对确诊的糖

6、尿病患者，每3个月进行1次随访管理，并认真填写糖尿病人随访记录单，每次在随访结束后由责任医师和随访患者在随访记录单上签名，工作数量考核以此为依据。对血糖控制不稳定和有严重并发症的患者应及时转到上级医院机构。社区糖尿病管理同样实行责任医生制（责任医生工作记录表见附表2）。　　糖尿病管理目标任务要求：示范点（非示范点）糖尿病管理率、规律服药率≥90%（85%），血糖控制率≥70%（50%），糖尿病防治知识知晓率≥80%。　　3．肿瘤病人社区访视　　按要求对辖区内的肿瘤病人建立档案并进行随访，随访工作根据卡氏

7、评分的级别确定随访时间间隔，具体内容和要求见相关工作方案（另发）。　　三、完善慢病监测工作卫生院定期将报病数据分地区反3馈到各社区卫生服务站，服务站应将卫生院反馈的慢病病人分类登记入《常熟市社区慢病登记簿》内，有条件的可进行计算机管理，对于辖区内发病但尚未登记的病例，应向卫生院进行报告。对于高血压相关信息，卫生院要将辖区内所有确诊高血压信息统一输入计算机，分区域信息须与社区卫生服务站保持一致。　　四、开展行为危险因素干预　　要结合全国高血压日、联合国糖尿病日和肿瘤防治宣传周等卫生宣传主题活动，积极开展慢

8、病健康宣教社区行活动。同时有针对性地开展高血压、糖尿病等目标人群健康教育，结合实际情况开展慢病专题健康咨询或讲座。积极开展戒烟竞赛活动，慢病防治示范点积极探索戒烟工作新方法和新举措。行为危险因素干预要求：结合全国高血压日、世界糖尿病日和肿瘤防治宣传周等，每年进行黑板报、画廊或慢病防治资料发放的宣传活动。五、开展防治评估工作为了解各地的工作进展情况和防治效果，各地每年要开展慢病防治评估工作，评估分工作评估和效果评估，工作评估指标包括重点慢病的