便秘有关的结直肠及盆底动力学课件

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1、与便秘有关的结直肠及盆底动力学Pelvicfloorandcolorectaldynamicswithrelevancetoconstipation张东铭ZhangDongming第二军医大学上海中国2ndMillitaryMedicalUniversityShanghaiChina前言近年来，慢性功能性便秘(CFC)已成为消化科、肛肠科和普外科共同关心的热点问题。因其涉及面广，原因不明，顽固难治，令人十分棘手。1908年AnbuthnotLane曾切除结肠，做回-直肠吻合术，但约有10%的病人仍然便秘，甚至便秘加重。Infant

2、ino(1995)用手术方法修补直肠前突，但症状并未解除，或稍有疗效，随即复发。因而深入研究便秘的发病机理特别是排便动力学问题，对探讨和制定有效的疗法至关重要。目前国际上根据排便动力学将便秘分为以下三类:—慢传输型(STC)：45.5%—出口梗阻型(OOC)：25～36%—混合型(STC+OOC)本文目的：阐明STC和OOC的发病机制，便于临床治疗方案的制定和治疗方法的选择。第一部分：结直肠动力学粪便传输三环节环节之一、动力的发生环节之二、粪便的推进环节之三、粪便的贮留第一部分：结直肠动力学动力的发生․结直肠平滑肌肛门内括约肌•C

3、ajal细胞—消化道运动的起博细胞，位于环肌间，相当于心窦房结的起搏细胞。Cajal细胞分布和功能异常可引起肠动力紊乱，导致便秘。粪便的推进•消化道的运动形式—非推进性分节运动—推进性分节运动—蠕动—集团运动正常粪便推进速度5cm/h。每周大便少于4次的便秘患者(STC)，其粪便推进速度仅1cm/h。粪便的贮留•粪流的“闸门”—第三括约肌(RSS)：位于直肠和乙状结肠连接处。—肛直肠角(ARA)：直肠和肛管轴线的夹角，大约80～90度—肛管高压带(HPZ)：即ES、IS重叠区，平均长度3.8±0.11cm—肛垫(AC)：正常时可阻

4、止气和液体溢出第三括约肌RSS失迟缓可导致便秘肛直肠角a、耻骨直肠肌收缩ARA缩小b、耻骨直肠肌松弛ARA增大盆底失迟缓型便秘患者排便时ARA(<90度)肛管高压带长度（生理括约肌长度）括约肌痉挛型便秘患者，HPZ变长肛垫肛垫肥大肥大可导致阻塞性排便●粪便的“水库”●即直肠顺应性—反映肠壁伸展性及最大耐受量功能状况，正常值：4～14ml/cmH20正常值在绿区之内，其外为异常的顺应性慢性便秘患者顺应性过高第一部分：结直肠动力学•动力调控二要素要素之一、壁内神经丛要素之二、肽类激素壁内神经丛●壁内神经丛包括粘膜下、肌间神经丛●壁内神

5、经丛是结至肠蠕动运动的神经基础肌间神经丛受损可能是SCT患者便秘的原因之一肽类激素•结肠兴奋性肽类激素激素名称STC患者乙酰胆碱(Ach)减少P物质(SP)减少、蠕动减慢脑啡肽(ENK)增高、蠕动减弱•结肠抑制性肽类激素血管活性肠肽(VIP)增高降钙素基因相关肽(CGPR)增高一氧化氮(NO)减少激素在女性便秘中的作用释放孕激素入血液抑制肠蠕动激素在女性便秘中的作用排卵未授精授精黄体形成妊娠黄体（早期）胎盘（晚期）孕激素水平升高孕激素持续升高抑制肠道平滑肌抑制肠道平滑肌肠蠕动减弱肠蠕动减弱月经期便秘妊娠期便秘第一部分：结直肠动力学

6、结肠动力学检测目的：测定结肠运转时间方法：—核素标记物测定—超声—计算机X-线断层扫描(CT)—核磁共振成像技术(MRI)—消化道腔内压力测定第二部分：盆底动力学粪便排出的必备条件条件之一、健全的盆底横纹肌条件之二、敏感的排便感受器条件之三、协调的排便自制反射第二部分：盆底动力学健全的盆底横纹肌耻骨直肠肌盆底横纹肌结构模式（横向）各部肌肉各称分层功能直肠部肛管部肛门部内肌管肛提肌纵层肛门悬带肛门皱皮肌扩大肛管（纵行）外肌管肛提肌环层耻骨直肠肌外括约肌浅部关闭肛管（环行）外括约肌深部外括约肌皮下部三组盆底肌纵向排列示意图●肛提肌●耻

7、骨直肠肌●外括约肌肛提肌8形纤维（盆底内面观）外括约肌8形纤维耻骨直肠肌U形纤维维持ARA盆底横纹肌的结构模式（纵向）层次组成成分纤维排列功能上层肛提肌8夹闭肛管上口中层耻骨直肠肌U缩小肛直肠角（ARA）外括约肌深部下层外括约肌浅部8夹闭肛门外括约肌皮下部如果肛提肌机能不全、耻骨直肠肌肥厚或ES反常收缩，可引起排便通道受阻，导致便秘。敏感的排便感受器●排便感受器的直肠外定位—耻骨直肠肌前2/3段—ES的两侧段●直肠感觉50ml—直肠充胀感—直肠容量100ml—便意120～220ml—持续便意●直肠感觉在排便过程中的作用（kPa）粪

8、便容量50ml110ml220ml乙状结肠50ml110ml220ml直肠0.91.122.454.61-14.7肛管6.72.4-4.05.3-22.50反射性自制意识性自制紧急排便（直肠肛门反射）（盆底肌主动收缩）（盆底肌疲劳放松）静息时排便时