剧毒化学品购买申请表.doc

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1、剧毒化学品购买申请表购买单位名称法定代表人地址联系电话经办人姓名身份证件名称及号码保卫负责人保管人员销售单位名称地址购买品种品名数量品名数量储存条件购买单位负责人审核意见（购买单位印章）签名：年月日公安机关治安部门审查意见（公安机关治安部门印章）签名：年月日公安机关负责人审批意见（公安机关印章）签名：年月日备注填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证保管员或者保管负责人的姓名。4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学

2、品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。随表提交的证明文件注明所需购买剧毒化学品的品名、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。剧毒化学品购买申请表购买单位名称钦州市xx公司法定代表人李xx地址钦州市xx区xx号联系电话0777-36xxxxxxx经办人姓名王xx身份证件名称及号码45xxxxxxxxxxxx保卫负责人张xx保管人员梁xx销售单位名称钦州市xx公司地址钦州市xx路xx号购买品种品名数量品名数量氰化金钾25千克储存条件购买单位负责人审核意见根据生产需要，特向公安部门申请，呈上级领导给予批准。（购买单位印章）签名：xx20xx年x月x日

3、公安机关治安部门审查意见（公安机关治安部门印章）签名：年月日公安机关负责人审批意见（公安机关印章）签名：年月日备注填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证保管员或者保管负责人的姓名。4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。随表提交的证明文件注明所需购买剧毒化学品的品名、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。