助学金申请表.doc

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1、附表1广东省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班别（专业）院（系）（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇□农村家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10.因公牺牲警察子女□是□否健康状况1.

2、残疾□是□否2.患重大疾病□是□否如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：残疾等级：□一级□二级□三级□四级家庭信息户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）住房情况□自有□租赁□其他:购车情况□无车□小轿车□货车□农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况第3页共3页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；

3、3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。（如无以下情形，只需填写“无”）：家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。其他情况：（时间、人员）。签章本人

4、保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名：年月日本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日学生家庭所在地村委会（居委会）意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日第3页共3页学生家庭所在地乡（镇）或街道意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日乡（镇）或街道信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：1.

5、本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。第3页共3页