精神科病情评估等等ppt医学幻灯片课件

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1、精神科病情评估等学习南京医科大学脑科医院范俭雄12021/9/41内容病情评估医患沟通出院指导管理台账的制作22021/9/42病情评估病情评估目的和重要性病情评估的重要意义病情评估的内容病情评估如何记录32021/9/432021/9/44评估重要性和目的病情评估是对病史的提纲挈领和升华，应对精神疾病严重程度和精神科容易忽视的躯体疾病进行重点阐述；病情评估是诊断和诊疗计划的必要过渡，应对诊疗计划的必要解释；病情评估是医护沟通的平台，方便医生及时向护士交流病人的重点病情；病情评估是医患沟通的重点强调和补充说明有可能发现潜在的发病原因或诱因4

2、2021/9/4评估的意义评估的重要意义：制定有效的治疗方案、提高医疗质量；有效防止不良事件发生、保障医疗安全；强化医患之间的沟通和医护之间的沟通、避免医疗纠纷发生52021/9/45病情评估内容评估内容：病史评估---病史的客观性、真实性、可能的原因（如：物质使用、社会心理因素等）；病情评估—严重性，包含症状对情绪和行为等影响；安全性—风险评估表、其它安全相关事项；躯体状态—器质性、伴有躯体疾病的（原有或继发）、活性物质所致精神障碍等；医患沟通中的重要内容—家人的配合度、对治疗的认同、特殊要求等；病情预后和治疗的依从性等方面；病情有明显变

3、化或需作出重大诊疗计划的调整时；出院时状态。不同的病情开展不同组合的评估内容62021/9/46病情评估记录第一次病情评估应在首次病程中记录，应记录在诊疗计划的前面，既诊疗计划是根据病情评估而制定的。在以后的诊疗活动中的病情评估要在病程记录和出院记录中体现出来，各时间段重点评估内容不一样72021/9/47医患沟通医患之间建立良好的关系，让不对称的关系处于相对的对称，充分保障患方的合法权益，同时也让患方了解、理解和支持医方在诊疗过程中的行为。82021/9/482021/9/49重视第一次的医患沟通和记录内容可包括：引起疾病的可能原因；疾病

4、的表现和严重程度；疾病的可能诊断意向；需要做的相关检查；治疗的选择；在治疗中可能出现的副作用；针对可能出现的副作用怎么预防和及时发现及处理；可能的费用；冲动和不合作病人的干预（对其行为的约束）；疾病的预后；提供疾病的真实性；躯体状态；家属如何配合治疗等；回答和解释监护人或病人提出的问题；其它相关事宜。在以后的治疗过程中根据病情的变化而作相应的沟通，并且在医患沟通书和病程记录上记录92021/9/4医患沟通记录形式：注明时间、地点；参加沟通人员的姓名、与患者的关系和医护人员的职务；患方沟通人员签名，并且表达他们的意愿希望每次沟通应在病程记录中

5、反映出来102021/9/4102021/9/411出院指导1、出院时的病情状况及风险评估；2、嘱患者坚持服药的重要性和长期性，尽量不要自己随便减少服药的剂量；3、定期门诊随诊，定期做血常规、心电图、肝功能等检查；4、加强监护，避免负性的不良刺激，避免独居，给予家庭的关怀和支持，同时要学会关心别人；5、可据患者的具体用药告知其药物的可能副作用和处理对策及其应注意的其它事项（如服药期间不要饮酒和减少抽烟等）；6、生活要有规律，加强运动；7、尽早回归社会，恢复工作和学习等；8、如病情波动或出现明显的药物副作用尽早到医院门诊或与经治医生联系；9、

6、如患者同时合并有躯体疾病，应同时交代相关躯体疾病需注意的事项；10、康复的指导和建议等。112021/9/4科室管理台账的制作科主任管理的主要内涵；基础管理质量管理安全管理技术管理感染管理科研管理教学管理人才管理行风管理122021/9/412基础管理基础管理是科室管理的根本：依据各项法律、法规、各项规章制度科室的各项制度和规定（包括各项操作流程、应急处置预案、诊疗的规范、奖惩制度等）科室的定位和基本任务核心制度的学习和落实科内的各类例会和学习制度的落实工作长远规划和年度计划及相应的总结完善各类需要的台账根据医院在不同时期的需要，制定相应的

7、目标和任务抓好三基理论和操作技能培训工作132021/9/413质量管理质量管理促科室效益：建立科室质量管理体系：制定质量管理的目标、任务；要有保障目标和任务实现手段建立质量控制的定期活动体系，依据目标和任务来开展根据检查存在的问题要有持续改进的方法和措施根据以上内容做好台账记录质量管理重点内容：病历质量（运行病历和终末病历）、三级查房、诊疗规范、书写规范、检查规范、抗生素合理应用、病程记录、医患沟通、特殊检查和治疗、急危重病人的救治等142021/9/414三级甲等医院科室质量的要求C标准：有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人有科

8、室质量与安全管理工作计划并实施有科室质量与安全工作制度并落实有科室质量与安全管理的各项工作记录B标准：C+对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全