对口支援促进病历质量的效果评价

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1、对口支援促进病历质量的效果评价文艳（四川省都江堰市人民医院四川都江堰611830）【摘要】“5.12”地震后，在党中央、国务院的统一布署安排下，对口支援工作在医院各方面展开。木文是总结我院接受上海交通大学附属瑞金医院对U支援后，对促进病历质量的效果评价。【关键词】对口支援病历质量效果评价【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0056-02[Abstract]Thehosipitalcounterpartsupportiscarriedoutinthevariousaspectsaccordingtheunif

2、iedinstructionsofthecountryaftertheWenchuanearthquake.ThisarticleismajorinevaluatingtheeffectofpromotingthemedicalrecordsqualitycontrolsystemaccordingthecounterpartsupportofRuijinHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine.[Keywords]counterpartsupportmedicalrecordsqualityeffe

3、ctevaluation“5.12”地震后，在党中央、国务院的统一布署安排下，上海交通大学附属瑞金医院成为对U援建我院的上级单位，该院先后派出多批次专家在我院开展对口支援工作。对口支援不仅是硬件设施的改善，还着重于软实力的提升，主要涵盖临床技术水平、医疗质量、医疗安全、医院管理、后勤保障等方面，尤其在促进病历质量控制体系的完善方面取得较大成果。现将对U支援促进病历质量的效果评价总结如下：1通过对口支援工作的开展,进一步明确病历评审目标。在医院质量管理中，病案质量是医疗质量监控的重要内容，包括病案管理质量控制和病案内容质量（或称病案书写质量）控制[1】。病历不仅是

4、医疗技术水平的体现，也是法律证据，医疗保险付费依据，同时也是科研、教学的原始资料。病历质量是医疗质量管理工作的热点与难点，每位医师对法律法规掌握程度、文字驾驭能力不尽相同,故病历书写内涵质量很难整齐划一，提高病历质量也非朝夕之事。但在省级病历评审标准己经将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写明确要求的内容中作为单项否决的项目，其为病历中最基本和重点的要求,各级医师必须做到。在对UI支援建设中，我院进一步明确病历评审S标:保证甲级率达标（≥90%）,控制乙级病历数量，杜绝丙级病历。实际上是力求通过上述指标的控制，将各项医疗核心制度的执行贯穿于

5、临床工作中，从而确保医疗质量与安全。2病历评审专家的遴选与培训。在对口支援工作中，我院建立了病历评审专家库。病历评审专家不仅要具有较高的本专业临床专业技术水平,还要对《病历书写基本规范》、《抗菌药物管理办法》、《省级病历评审标准》等法律法规熟知，同时评审中坚持“公正、公开、严谨、求实”的原则。病历评审专家一般在本院副高级（任职5年以上）及其以上职称人员中产生，少量聘用同级医院专家，并对专家进行评审标准的培训,使其尽快掌握标准。培训方式采用集中方式，邀请省市级病历质量控制中心委员来院开展培训与指导。专家所评出病历等级结论均进行审核，每月对其评审意见进行评价。3评审

6、地点固定在对口支援工作中,我们借鉴上海瑞金医院的评审办法，将病历评审地点固定。从原有将评审病历交专家手里，多日后评审结束再取冋的情况，调整为在质管办设立专门病历评审室（地点安排在病案室内或就近区域），由质管办派专人负责，将需评审病历分科分专业摆放，注明评审人姓名，统一安排时段（一般评审时间为7天内b由专家在本吋段自由安排吋间前来评审。这种方式根本杜绝了病历在评审过程中可能遗失的风险，并且保障评审期间为患者提供连续病历复印服务，同时各专业专家在评审时可相互交流讨论，以提高病历评审质量。4病历评审量达标对U支援工作前,我院院级评审量一般占出院病人的5%-10%左右；

7、经过对口支援病历后评审量已达到出院人次的30%以上，我院0前每月出院人次平均在4000左么，0前质控量每月在1200份左右。出院病历评审质从重在一些病历及吋性的监控，逐步扩大至内涵质量的评定。5开展病历全程质控病历质控节点前移,实吋质控与终末质控相结合，两种质控方式有机结合来促进病历质量的提高。对U支援后，我院病历质量控制系统的功能随着我院2009年启用的电子病历系统，实现了运行病历的实吋监控。它可采用模糊查询或多检索条件自由组合查询方式分类列举病历,专职质控专家对照我院现行的住院病历质控检查标准，可对在院或预出院患者的病历资料进行检查和审核，检查内容涵盖病历首

8、页、医嘱、入院记录、检査