辐射评估报告

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1、辐射安全和防护状况年度评估报告表填报单位：市人民填报人：联系电话：填报日期：2015年01月24日填表说明一、本表适用于由市环境保护主管部门发放辐射安全许可证的福射单位填写，此表一式三份，报告表填写单位，市、县（区）环境行政主管部门各留一份。二、申报表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、报告表提交材料要求适用A4打印或复印。并加盖单位公章（公章要求原件X四、报告表电子版与材料同时上报，电子版材料报到指定邮箱，邮箱地址：五、表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的表格不予受理。六、本表上报时间为

2、每年1月1日至1月31日。法定代表人声明《放射性同位素与根据射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定"生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估报告。"要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。法定代表人签字:日期：2015年01月24日一、基本情况单位名称地址法人代表身份证（护照）号联系人联系电话传真邮箱福射安全许可证许可证号甘环

3、辐证有效期2015.01.05许可种类和范围II类、III类射线装置核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（-）放射源序号核素名称出厂曰期出厂活度（贝可）编码使用或闲置安全负责人无（二）非密封放射性物质序号核素名称出厂活度/批•次（贝可）曰等效最大操作量（贝可）用途实际年用量使用或闲置安全负责人无（三）射线装置序号装置名称规格型号射线种类主要技术指标类别使用或闲置安全负责人1螺旋CTSomatonSensationIII类140KV500m使用2数字胃肠机IconosR200III类150K

4、V800mA使用3小C型臂SiRenodllcompactin类150KV100mA使用150KV4大CInnova3100IQii类1000m使用A5乳腺机DiamondMGX-2000in类39KV150mA使用6胃肠机F51-8cin类150KV500mA使用7拍片机HF50-RAin类150KV500mA使用8拍片机HF50-Rhi类150KV500mA使用9透视机F108-Vhi类100KV100mA使用10牙片机MSD-IIIIII类0.64KV1.5mA使用11碎亡1机IL-502III类1

5、25KV100mA使用12DRPXD-2000III类100KV425mA使用13床旁拍片机TMX+III类125KV200mA使用14床旁拍片机PX-100CLKIII类lOOkv50mA使用15床旁拍片机XY-110型III类100KV100mA使用二、福射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯，警示标志，门机联锁，屏蔽防护，放射源暂存库，警示线，监控设施等防护设施的情况简介）每台设备均配有警示灯、警示标志、屏蔽防护等防护设施三、福射安全管理制度序号需建立的管理制度是/否建立是/否落实1操作规程是是2

6、岗位职责是是3福射防护和安全保卫制度是是4设备检修维护制度是是5放射性同位素使用登记制度是是6人员培训计划是是7监测方案是是8辐射事故应急预案是是四、福射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过福射工作岗位的所有工作人员，包括调离福射岗位或已经辞职的）序号姓名性别学历及专业福射安全与防护培训时间本年度从事福射工作岗位时间（月）个人剂量监测（影否）健康检杳（＞/否）1234567891011121314151617181921202223242526272829建立了个人剂量档案:是建立了个人健康桂案:是

7、五、本年度核技术应用项目的办理情况（未涉及的项目填"无"）办理环保手续办理时间申报内容环评2许可（包括变更、延续、补办、注销）无无验收无无转让无无进口无无放射源送贮无无转移无无六、场所辐射环境监测及个人剂量监测辐射环境日常监测辐射环境年度监测个人剂量监测监测单位监测时间全年2013年11月全年监测结果（结果异常请附页说明）见报告见报告是/否建立监测档案是是是七、辐射事故及应急响应情况编制事故应急方（预）案是（々）否■建立事故领导小组是（力否■事故应急负责人应急联络电话本年度辐射事故应急情况简介：医院成立放

8、射事故应急处理工作小组，组长为院长，副组长为业务副院长，成员为各有关科室负责人组成。八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）：一、现场执法检查中发现的问题：1、从业人员无福射安全培训合格证书；2、未办理环保竣工验收；3、未开展年度监测，未向环保部门报送年度评估报告。二、整改情况：1、关于从业人员培训问题。我院现有放射工作从业人员29人，已取得福射安全培训合格证书13人，其余15人争取在2015年度