北京市医疗美容专科机构病历书写质量评估表

《北京市医疗美容专科机构病历书写质量评估表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、附件1北京市医疗美容专科机构病历书写质量评估表（门诊病历质量评估）项目内容查阅情况备注式样质控中心推荐式样是否1、病案号有无2、就诊时间有无3、主诉有无4、现病史有无5、既往史有无6、查体有无内容7、诊断有无8、辅助检查有无8、手术知情同意书或非手术治疗同意书有无9、麻醉知情同意书有无10、手术护理记录单有无11、麻醉记录单有无12、术前、术后照片有无医疗机构名称:评估人：评估日期：年月曰北京市医疗美容专科机构病历书写质量评估表（非手术记录评分办法）项目要求分值减分原因减分备注一般项目姓名、性别、年龄、病案号。治疗日期年、月、日

2、、时。诊断写全称。治疗方法：包括治疗部位，所用设备或药品的名称与治疗目的。母项3分治疗医师：按实施医师、助手顺序书写，所有医师姓名均疲写全称。麻醉方式写全称。麻醉医师写全名护士签全名治疗项目名称病人体位、治疗部位、治疗闪容。所用设备名称与应用技术参数；注射用品名称、使用浓度。每项5分消毒过程注明消毒剂。产品实际使用方法、应用部位。保护方法。医疗机构名称.•评估人:评估口期：年月口项目要求分值减分原因减分备注局部或全身表现及处理。治疗完成后即刻采用了何种处理。注射部位出血状况与止血方法。治疗过程中的患者状况。治疗屮用药情况。每项5

3、分绘图：内容应包括治疗部位，病变的特点（斑或皱纹等的多少与严重程度），范围，注射的进针方向等内容。签名：应签全名。治疗后医嘱患者治疗后应注意的问题、需进行其他辅助治疗、再次治疗的内容，以及随访复诊的时间等。医学术语正确使用医学术语每项3分字迹清楚、整洁，无自创字，涂改符合相关要求。总分100实得分I关疗机构名称:评估人:评估日期:年月日北京市医疗美容专科机构病历书写质量评估表（手术记录评分办法）项目要求分值减分原因减分备注一般项目姓名、性别、年龄、病案号每项3分手术时间年、月、日、时诊断写全称手术名称手术全称手术医师按术者、一助

4、、二助顺序，医师姓名写全称。麻醉方式写全称。麻醉医师写全名病人体位手术设计文字或绘图说明每项5分消毒过程注明消毒剂切口部位、方向、范围解剖剥离及使用器械术屮所见及处理手术过程、异常情况发现、大小形态塑形过程及移植物的使用大小形态止血过程及方法、岀血量医疗机构名称:评估人:评估日期：年月日项目要求分值减分原因减分备注创面及伤口闭合方法（引流方法）手术过程屮患者情况麻醉效果、病人合作情况术中用药、输血或输液情况包扎方式每项5分手术持续时间。签名应签全名。手术记录应由术者书写，如委托一助代写，术者应签字，按“上级医师/记录医师”的方式

5、签名。术后医嘱医学术语正确使用医学术语每项3分字迹清楚、整洁，无自创字，涂改符合相关要求总分100实得分医疗机构名称:评估人:评估R期:年月日