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时间：2018-10-13
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1、进口医疗器械注册/备案代理人登记申请表进口医疗器械注册/备案代理人：代理人所在企业住所（地址）：登记类别：□1、首次注册/备案□2、延续或变更注册/备案□3、注销注册或取消备案联系人：联系电话：申请日期：年月日填报说明一、申请人必须按照要求填表，内容应真实、准确、完整、并对所填内容的真实性负责。二、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。三、申请人在报送申请表时，应将有关证明文件一并附上。四、有关证明文件和附页资料按A4标准制作，文字材料和表格用电脑打印，标明目录及页码并装订成册。进口医疗器械注册/备案代理人基本情况产品名称产品注册证号或备案号境外注册人或备案人生产地址代理人名称代理人联系电话代
2、理人住所代理人组织机构代码产品分类编码结构特征规格/型号产品储存条件及有效期（体外诊断试剂适用）代理人是否经营该产品经营许可证号或备案号售后服务机构名称结构组成（产品描述）适用范围（预期用途）代理人承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。代理人（签章）年月日申请材料目录一、进口医疗器械注册/备案代理人登记申请表；二、境外申请人指定代理人的委托书；三、代理人承诺书；四、代理人营业执照副本或机构登记证明复印件；五、代理人所在企业医疗器械经营许可证副本或经营备案凭证复印件。（代理人不经营产品的此项不需提供）说明:以上材料中提到的复印件需交验原件。
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