压疮风险评估和报告制度

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1、WORD文档下载可编辑压疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时,及时评估压疮危险因素。2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌,并填写“压疮风险评估单”,每周评估1~2次,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施。3、院外带入压疮,填写“压疮风险评估单”,每班观察记录,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施,避免带入压疮加重和发生新的压疮。4、护士长督促指导护士认真落实护理措施,及时客观记录。5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件:(1)院外带入压疮;(2)风险因素评估≤14分者

2、;(3)院内新发压疮。专业技术资料精心整理分享WORD文档下载可编辑6、上报程序:病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表,本班内报送科护士长,极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者(如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等)需在2小时内上报科护士长,同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后,及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。7、院内发生的压疮,及时汇报科护士长和护理部,护理部组

3、织相关人员提出鉴定意见,非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。专业技术资料精心整理分享WORD文档下载可编辑压疮诊疗及护理规范一、定义:压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位:压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时:好发

4、于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。4、坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断:1、瘀血红润期:淤血红润期又称为Ⅰ专业技术资料精心整理分享WORD文档下载可编辑期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期:炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部

5、位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色,压之不退色;表皮常有水泡形成,具有疼痛感。3、溃疡期:溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。(1)浅度溃疡期:表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。(2)坏死溃疡期:坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。四

6、、治疗:原则:局部治疗为主,辅以全身治疗。1、全身治疗:积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。2、局部治疗:(1)瘀血红润期:去除危险因素,避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法,但按摩力量要轻柔,防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面,但必须在皮肤充分清洁前提下使用,因为容易造成过于潮湿的环境,导致新的皮肤损害。专业技术资料精心整理分享WORD文档下载可编辑(2)炎性浸润期:保护皮肤,预防感染,防止感染是本期的治疗关键。A、减少摩擦,防止水泡破裂,促进水泡自行吸收

7、;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。B、创面无感染时,可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口;在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C、创面有感染时,可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出,但没有气味),这是药物和创面作用的结果,是正常反应。(3)浅度溃疡期:清洁创面,促进愈合。A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促

8、进创面愈合,预防感染。B、在无感染情况下,伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染情况,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或

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