各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、站

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1、www.med126.comwww.med126.comwww.med126.comwww.med126.comwww.med126.com附表一基层医疗机构依法执业监督检查表单位（盖章）：1基本信息1.1机构名称及《医疗机构执业许可证》号码1.2地址1.3负责人1.4联系电话1.5机构类别乡镇卫生院□；社区卫生服务中心□；社区卫生服务站□；2医疗服务2.1持有效《医疗机构执业许可证》是（）；否（）若无效，注明具体情况：2.2按照《医疗机构执业许可证》核准的执业范围和诊疗科目开展诊疗活动是（）；否（）若有，超范围科目：2.3医护人员取得有效执业资格是（）；否（

2、）若无效，注明具体情况：2．4利用B超非法鉴定胎儿性别和选择终止妊娠手术的行为有（）无（）2．5是否存在出租、承包科室等违法违规行为是（）否（）2．6是否违法违规发布医疗广告是（）否（）3.1消毒灭菌设备1、高压灭菌设备；有□；无□2、紫外线灯；有□；无□3、有效期内的消毒药剂；有□；无□4、（卫生院、社卫中心填）消毒供应室；有□；无□5、灭菌物理监测；有□；无□6、灭菌化学监测；有□；无□www.med126.comwww.med126.com3医疗安全、院感防控措施和传染病防治7、灭菌生物监测；有□；无□3.2洗手消毒设施1、诊室设有流动水洗手设备；有□；

3、无□2、配备液体皂液；有□；无□3、配有手消毒液。有□；无□3.3诊疗操作1、消毒隔离制度；有□；无□2、无菌操作技术规程；有□；无□3、诊台、诊室每天消毒并记录；是□；否□4、消毒灭菌物品与其他物品分开贮放；是□；否□5、严格执行“一人一针（管）一用”；是□；否□6、一次性医疗卫生用品采购验收档案；有□；无□3.4传染病报告1、门诊日志；有□；无□2、门诊日志登记完整；是□；否□3、《传染病报告卡》和传染病报告登记本；是□；否□4、（卫生院、社卫中心）设专（兼）职疫情报告人员；是□；否□5、（卫生院、社卫中心）网络直报正常运转；是□；否□6、是否存在隐瞒、缓

4、报、谎报等现象是□；否□3.5医疗废物管理1、黄色专用塑料袋、锐器盒；是□；否□2、医疗废物暂存柜；有□；无□3、生活垃圾与医疗垃圾分开；是□；否□4、一次性医疗废弃物消毒毁形情况；消毒□；毁形□5、医疗废弃物处置情况；及时焚烧□集中填埋□其他□被检查单位负责人签名:监督员签名:年月日年月日www.med126.comwww.med126.com附表二桐城市卫生监督协管督查表检查单位：检查指标检查内容检查标准记录基本条件建立健全管理组织。有组织文件有专职工作人员并分工明确卫生监督检查员证件齐全，每村卫生室和社区服务站聘用1名卫生监督协管员。有专门的办公用房，标

5、志明确，办公设备齐全。专用的办公用房；对外悬挂卫生监督协管办公室标示牌；有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备。协管工作建立健全本区域内公共卫生类（主要指食品、学校、职业卫生、公共场所、生活饮用水等）本底资料。有食品安全、学校卫生、公共场所卫生、生活饮用水、职业卫生、医疗机构等单位本底资料且建有相应专业摸底登记簿；对监管单位做到一户一档。开展日常性卫生监督巡查，且有工作计划、总结。开展日常性卫生监督巡查；巡查覆盖率100％；巡查登记及检查笔录完整齐全；有巡查和信息报告记录；有工作计划、总结。按时报送卫生监督协管信息及时报送卫生监督协管信息；每月信息报表

6、有存根；开展1次村级卫生监督协管员培训有培训记录；有各村协管信息月报表。www.med126.comwww.med126.com2013年桐城市卫生监督协管督查记录表检查单位：一、建档情况：1、公共场所:应建实建建档率2、学校:应建实建建档率3、生活饮用水:应建实建建档率4、职业卫生:应建实建建档率5、医疗机构:应建实建建档率二、巡查工作情况1、公共场所巡查单位数巡查覆盖率，2、学校巡查单位数巡查覆盖率，3、生活饮用水巡查单位数巡查覆盖率，4、医疗机构巡查单位数巡查覆盖率，合计全年巡查单位数巡查覆盖率三、业务培训及宣传开展职业卫生咨询次、宣传次，学校健康教育、

7、培训次，全年开展相对人业务培训共计次，培训人，四、信息上报、完成上级交办工作情况全年上报信息件，上报案源起，非法行医案源起。www.med126.com