劳工保险投保申请书

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1、勞工保險投保申請書全民健康保險第一、二、三類投保單位成立申報表勞工退休金提繳單位申請書表號：承表A單位名稱公營事業是□否□單位登記地址縣市區市鄉鎮郵遞區號村路鄰段巷弄號樓室里街單位通訊地址縣市區市鄉鎮郵遞區號村路鄰段巷弄號樓室里街負責人姓名統一編號出生年月日單位聯絡電話負責人行動電話負責人戶籍地址縣市區村路鄰段巷弄號樓室市鄉鎮里街主要經營業務或出售貨品※勞工退休金雇主提繳率％單位統一編號或非營利扣繳編號電子郵件信箱（健保必填）傳真機號碼依照勞工保險條例及其施行細則暨全民健康保險法及其施行細則之規定，對所僱全體員工（或所屬會員）及其眷屬申請參加勞

2、工保險及全民健康保險，並依照勞工退休金條例及其施行細則暨外國專業人才延攬及僱用法規定，對所僱適用勞動基準法之勞工(含本國籍、外籍配偶、陸港澳地區配偶、取得永久居留之外國專業人才)申請提繳勞工退休金，茲檢送應附書表及有關證件影本，請查照辦理為荷。單位印章填表範例此　致勞動部勞工保險局　　衛生福利部中央健康保險署負責人印章單位名稱：負責人姓名：　　　　　　　　　　　　中　華　民　國　　　年　　月　　　日以下欄位由勞保局、健保署填用勞工保險證號全民健保單位代號地區健保署分區業務組業務組積欠工資墊償單位申報日期民國年月日申報業別屬性性質保險始期民國年月

3、日受理鍵錄校對複核決行勞保局、健保署收件章1.勞工保險單位新成立之保險效力自表件送達或郵寄當日起算；健保單位新成立之生效日係自設立日或登記日起算。(其餘辦理投保單位新成立手續請參閱背面說明)2.本表請填寫一式2份(證明文件亦請附2份)，一併寄送健保署(臺北業務組轄區則請寄勞保局)，每份均需加蓋單位及負責人印章，並請自行影印1份留存備查。※不適用勞動基準法之單位，且無適用勞動基準法之勞工，勞保局將不予計收勞工退休金，雇主提繳率欄位不必填寫。勞工保險投保單位新辦全民健康保險投保單位填表說明：　　勞工退休金提繳單位壹、填表須知一、全民健康保險法第10

4、條規定之第一、二、三類被保險人，如與勞工保險條例第6條強制投保規定之被保險人相同時（請參閱「全民健康保險法第10條第一、二、三類被保險人與勞工保險條例規定之相關被保險人對照表」），或非屬勞工保險條例強制投保對象而自願參加勞工保險者，請填用本表以簡化全民健康保險、勞工保險投保申請手續。二、非屬勞工保險條例強制加保對象而無參加勞工保險意願或非屬勞工保險條例規定之投保對象或全民健康保險法第10條第四、五、六類被保險人之投保單位，請勿填用本表，此類被保險人之投保單位申請表請洽健保署各分區業務組領取。三、依勞工退休金條例第6、7、14條及外國專業人才延攬

5、及僱用法第11條規定，雇主應為適用勞動基準法之勞工（含本國籍、外籍配偶、陸港澳地區配偶、取得永久居留之外國專業人才）按月提繳退休金，雇主每月負擔之勞工退休金，不得低於勞工每月工資6%，提繳率未申報或未達6%者，依最低提繳率6%計算之。(依私立學校法之規定提撥退休準備金者，不適用)貳、應送書表及證件一、勞工保險投保申請書、全民健康保險第一、二、三類投保單位成立申報表、勞工退休金提繳單位申請書2份。二、勞工保險加保申報表、全民健康保險第一、二、三類保險對象投保申報表、勞工退休金提繳申報表2份。三、負責人國民身分證正背面影本(負責人非本國籍時，檢附居

6、留證或護照影本)及下列證件影本各2份：(一)工廠：工廠登記有關證明文件或設立許可相關證明文件。(二)礦場：礦場登記證、採礦或探礦執照。(三)鹽場、農場、牧場、林場、茶場：登記證書。(四)交通事業：運輸業許可證或有關證明文件。(五)公用事業：事業執照或有關證明文件。(六)公司、行號：公司登記證明文件或商業登記證明文件。(七)私立學校、新聞事業、文化事業、公益事業、合作事業、農業、漁業、職業訓練機構及各業人民團體：立案或登記證明書。(八)其他事業單位：目的事業主管機關核發之執業證照或有關登記、核定或備查證明文件。(九)不能取得前項各款規定之證件者，

7、應檢附稅捐稽徵機關核發之扣繳單位設立（變更）登記書或使用統一發票購票證辦理。參、請按投保單位所在地以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送，否則如有遺失，無從查考。全民健康保險法第10條第一、二、三類被保險人與勞工保險條例規定之相關被保險人對照表全民健康保險法第10條第一、二、三類被保險人第一類第一目第二目政府機關、公私立學校之專任有給人員或公職人員公、民營事業、機構之受僱者。一.受僱於僱用勞工5人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。二.受僱於僱用5人以上公司、行號之員工。三.受僱於

8、僱用5人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。四.依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公私立學校之員工。五.受僱從事漁業生產之勞