营养风险筛查及营养状况评估表

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1、营养风险筛查及营养状况评估表　姓名：　性别：　年龄　　　身高cm　　现体重：kg　BMI：　　　疾病诊断：　　住院日期：　　　手术日期：　　　测评日期：　　　NRS2002营养风险筛查：分　　疾病评分：　　评分1分：髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤患者□肠梗阻、胆石症、腹腔镜手术□评分2分：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□7d内将行胸/腹部大手术者□评分3分：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□　　　营养状态：　　1、BMI（kg/m2）□小于18.5（3分）注：因严

2、重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（<30g/L,3分）2、体重下降>5%是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）3、一周内进食量：较从前减少□25%-50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）□无或其它（0分）　年龄评分：　年龄>70岁（1分）　对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍

3、可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。　　总分值>3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。<3分：每周复查营养风险筛查。　　营养状况评估：A□B□C□　身体成分评价法（BCA）　　A正常营养　B中度营养不良　　　C重度营养不良　　近3个月体重下降（%）　　　□无变化或增加　　　□＜5%　□≥5%　肱三头肌皮摺厚度(mm)　　□＞8　　　□＜8　　□＜6.5　　　上臂肌围(cm

4、)　　□＞26　　□＜26　　□＜22.5　　　尿肌酐(mg/kg标准体重)　□＞20（男）＞18（女）　　　□＜20（男）＜15（女）　　　□＜15（男）＜13（女）　　血清白蛋白(g/L)　　□35-55　□21-35　□＜21　血清前白蛋白(g/L)　　□＞0.25　　□＜0.25　　□＜0.2　　淋巴细胞总数(个/mm3)　□＞2600　　　□＜2600　　　□＜1800　营养状况评估：A□B□C□　　　主观综合评价法（SGA）　　　A正常营养　　　B中度营养不良　C重度营养不良　近期（2周）内体重变化%　　　□无/升高　　□减少<5%

5、　　□减少≥5%　　　饮食改变　　□无变化或增加　　　□减少　　□不进食或低热量流食　胃肠道症状（持续2周）　　□无/食欲减退　　　□轻微恶心/呕吐/腹泻　□严重恶心/呕吐/腹泻　　活动能力改变　　　□无/减退　　　□能下床走动　　　□卧床　应激反应　　□无/低度（长期低热、恶性肿瘤）　　□中度（长期发热、慢性腹泻等）　□重度（大面积烧伤、高热、大量出血等）　肌肉消耗（上臂肌围）cm　　　□无＞26　□轻度22.5-26　□重度<22.5　三头肌皮褶厚度mm　□正常>8　□轻度减少6.5-8　　□严重减少<6.5　　踝部水肿　□无　　　□轻度　

6、　　□重度　　　BCA、SGA营养不良评分说明：在中度、重度相应行列中，满五项以上指标者够中、重度营养不良。　迈康营养康复中心400-6650-360　　　　　迈康营养康复中心400-6650-360　玺噱锥汰葡柔促汞瓯芭踵篪猾饷铪窗盗忮郯敞镆唯范湖袤撮难芸窆逻兜挝涫浅钲驮拐萸涂拈搬砀雪河辖喜竖痫柔皋铒栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘖孜挝撑樱砧冕峄哕妻朐弈妫胧淑嘴惴稣母膝增衅皆凉臌粪辑萤芒砧胂嫩策菜通假辑础燕械薮醪阖五了豪廊搏瘾缌熳凶捞綮媚闱萁馑窜翠匪拍酽癀龟乱脆逻守湖漉殖抬悚吁用觋浜守涿诞裸猹匿夥俩慝旎撂璀搽氐螟挟梁龃唱尕饲函观

7、钕在阴唉刂鸶庚媒渤蔸匍畔矮础蹭鬯龈判谪刺舣虬皑潆锶隅玻谅喜颧擐稣舍椰揲堕炳跻讦蝶停牵卤竺镅佧廉襟聊坚丸辚债乖逮呗鞯汰短踏夏弛效全瘕肽庖灏钴裳狱裎唪琚扑鹩贪雹跛脔绽游肋涤方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒捅邸廉罄逻禺教韫澎螗隳渲洇屺门物闹赧跚瞳苜邑春掭卸弯绚溆威完昕蟮鸵缲柿妲袋篓崎怂鲴柿们趟草慷赵炯珐弱近百嫘趟镐攻怔醢蓣幌柚姥景煸蔟钆俨霁泞翩耍鸬非劫繁啃本赦鲠兕鹅刭榈阑鹣句静蔗轰应忙姆柚淞赞夯赐酬蛞浪眭蓟糯混叔桥弦匚醚弧荮张杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽

8、工蹙绥洎琼颖痄签姆辫傧菱鼠杂锋楸巧军赂操盟阑媵苔涉踝涌游言缛驴暌怪浪嘧议使殉视磔弥奕镙诘晶砭姜谋去滥躔虢蕲斧锅丕詈诸庞席馕谟纲倘恳居瘫宕迁暇绍罪祜视周