附件1-中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会

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1、附件1孕前医学检查表（女）编号____________检查日期_______年____月____日姓名____________出生日期_______年____月____日男方姓名及编号身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□年龄____________身高____________体重____________职业____________文化程度____________民族____________户口所在地属________省________市_________区（县）____________街道（乡）现住址________________________________________

2、_____________邮编□□□□□□工作单位_____________________________________________________联系电话____________既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病先天或遗传性疾病________________________手术史：无有________________________其他：________________________现病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病先

3、天或遗传性疾病________________________其他：________________________生活方式：吸烟：无<3支/周1-4支/日≥5支/日________________________被动吸烟:无偶尔经常____________饮酒:无偶尔喝少量喝经常喝____________月经:初潮年龄____________月经周期____________月经持续时间____________量:多中少______痛经:无轻中重___末次月经:_____年__月__日孕育史:无怀孕___次生产___次死胎___次死产___次畸形儿___次足月___次早产___次流产__

4、_次子、女___人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他________________________患者与本人关系____________是否近亲结婚：是否____家族近亲婚配：无父母祖父母外祖父母____________3预防接种:无风疹疫苗乙肝疫苗____________其他：____________有害环境因素暴露：无放射线高温噪声铅汞农药苯及苯系物密切接触宠物____________饮食营养：偏食、挑食：无有_____食用新鲜蔬菜：每餐均有每天1-2餐每天仅食少量其他情况____________食用新鲜水果：每天一次以上平均每天一次其他情

5、况____________食用肉类：每天约______克现在是否正在食用药物：无有_____是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无有_____运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）____________运动（劳动）状况：每天运动（劳动）不运动（不劳动）每天运动（劳动）时间：<半小时半小时-1小时>1小时运动（劳动）强度：弱一般强社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦一般紧张_____与同事的关系：和睦一般紧张_____与朋友的关系：和睦一般紧张_____工作压力：非常大有一定的压力没有任何压力_____是否做好了怀孕的准备：是否_____体格检查：血压：/mmHg精神状态：正常

6、异常_____智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）五官：正常异常_____特殊体态：无有特殊面容：无有皮肤毛发：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常3其它：检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它：同意阴道检查，本人签名：检查医师签名：辅助检查主要结果：专项检查主要结果：健康指导主要内容：1．____________________________________________________________2

7、．____________________________________________________________3．____________________________________________________________4．____________________________________________________________是否需要再次检查：是否_____时间：____________3医