双胎妊娠致梗阻性难产

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1、双胎妊娠致梗阻性难产双胎妊娠围生儿死亡率能否下降,除积极防治妊娠期的各种并发症外,分娩方式的选择和处理尤为重要。双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、既往分娩史、孕周、胎儿大小、胎儿情况、胎位以及孕妇有无并发症等综合决定,尤其以胎儿体重和胎位最为重要。常见的胎位组合是:头/头位(42%),头/臀位(27%),头/横位(18%),臀/臀位(5%)。这些胎位,特别是非头/头位,在分娩过程中可能变化,出现复合先露、面先露、额先露和足先露,尤其在胎儿较小、羊水过多时更易见到[2]。产妇健康,无或有轻微妊娠并发症,能胜任分娩时的血流动力学变化,可根据不同孕周决定分娩方式:(1

2、)妊娠<32周或胎儿体重<1500g,胎儿未成熟时的分娩方式,国内尚不能统一。在发达国家,极低体重儿的存活率较高,1000～1500g新生儿存活率在90%以上,阴道分娩时由于胎位、产程和宫缩影响,新生儿死亡率增加,因此主张剖宫产,以减少新生儿颅内出血和窒息的发生。但国内新生儿重症监护(NICU)和护理条件差异较大,选择剖宫产应充分估计新生儿存活率,如所在地区极低体重儿有较高死亡率者以阴道分娩为宜。(2)妊娠32～34周者,新生儿存活率较高,但胎儿较小,选择剖宫产为宜。(3)妊娠>34周或胎儿体重>2000g,则胎位是决定分娩方式的主要因素[3]

3、。头/头先露者国内外均主张阴道分娩,而头/非头及臀/头者的分娩方式存在较大分歧。一种观点认为:只要第1胎是头位则可考虑阴道分娩,若第1胎为非头位则以剖宫产为宜[3]。而另一种观点认为第1胎儿或第2胎儿非头位经阴道分娩,新生儿窒息率及死亡率明显增高,故认为除非两个胎儿均为头位可阴道试产,其他的胎位组合均应剖宫产[4]。我们认为头/头位,头/臀位,超声显示第1胎儿大于第2胎儿者,则可考虑阴道分娩。但阴道分娩必备的条件为胎儿储备功能良好、宫颈成熟、第1个胎儿已衔接、有自发宫缩(现在不主张使用缩宫素静滴来诱发宫缩引产),尤为重要的是还要有熟练的阴道助产技术,若无后者做后盾则宜

4、放宽剖宫产指征。选择剖宫产作为双胎妊娠的分娩方式有逐渐增加趋势,国外资料显示剖宫产率在50%左右[2],国内高达70%～90%[1]。当出现以下情况者主张剖宫产:(1)妊娠>32周或胎儿体重>1500g,胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、头/横位及横/头位者。(2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。(3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、心功能不全、前置胎盘等。(4)胎盘功能低下或胎儿窘迫。(5)其中一个胎儿的体重接近3000g或3000g以上[5]。2　梗阻性难产的识别2.1胎位异常引起的梗阻　(1)双头位的胎

5、儿由于胎儿较小,骨盆偏大,第2个胎儿的胎头挤压在第1个胎儿的胸颈部或肩部,阻挡第1个胎儿的下降,造成分娩梗阻。也可能会因为同时入盆而发生双头争露、嵌顿现象,造成梗阻性难产。(2)一臀一头位的双胎有可能在阴道试产时出现第1个胎儿颏部和已降入盆腔内的第2个胎儿的颈及颏发生双头交锁,导致分娩梗阻。(3)一头一横,第1个胎儿的头部嵌在第2个胎儿(横位胎儿)的颈部或腹部,造成梗阻性难产。(4)两个胎儿均为臀位,第2个胎儿的腿落在第1个胎儿臀部之下,阻碍第1个胎儿的下降,造成梗阻性难产。(5)第1个胎儿娩出后,另1个胎儿发生胎体折叠形成复合先露或转成肩先露,从而导致分娩梗阻。(6

6、)两个胎儿体重差异较大,第1个胎儿娩出后,检查发现第2个胎儿比第1个胎儿大很多,特别是臀位或横位时,容易出现分娩梗阻。上述情况均可由超声提前做出诊断,改行剖宫产术,从而避免梗阻性难产的发生。2.2宫颈难产　第1个胎儿娩出后,宫颈很快回缩增厚,不能继续扩张,导致宫颈难产。2.3双胎妊娠其中1胎儿死亡　妊娠中晚期1个胎儿死亡后,尽管胎体缩小,残存在宫腔内,可能阻碍存活胎儿的娩出,引起梗阻性难产。3.1第1个胎儿的娩出　第1个胎儿娩出不应过快,以免发生胎盘早剥。娩出后立即断脐,胎盘侧脐带断端必须夹紧,以防止第2个胎儿失血。头/头位的胎儿,两胎头同时进入骨盆腔,发生相互碰撞的

7、可能性大,但如果第2个胎儿较大时,可使第1个胎儿胎头俯屈不良、胎头或胎体内旋转困难,胎轴偏斜,宫颈口向一侧移位,形成不均匀扩张及宫颈水肿等。遇到这种情况可采用一手向宫体一侧推移胎体,另手在宫体另一侧向上推移第2胎儿的先露部,使第1胎儿胎轴与产轴一致,减少产力消耗,促宫口开大与先露部下降。对第1胎儿为持续性枕后(横)位者,若产力良好,宫口开大6cm以上或活跃期阻滞时,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小,且常为早产,胎头不宜承受太大过久的压力,可在宫缩时徒手扩张宫颈,促进宫口开全,待胎头下降到S+3水平以下时,行阴部神经阻滞麻醉,会阴侧斜切开术。胎儿