重度颅脑外伤合并重度胸部外伤抢救成功一例（点击下载病例 课件

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1、“卡文®”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛病例讨论重度颅脑外伤合并重度胸部外伤抢救成功一例作者:管军医院:上海长征医院科室:急救科时间:2010年3月24日2【一般资料】性别：女性年龄：46岁体重：62Kg身高：158cm【主诉】车祸致深昏迷并呼吸困难2天【病史】患者，女，46岁，2004年3月1日下午1时在高速公路上出车祸，当即昏迷。2h后被送至江苏省沭阳县医院。入院诊断：失血性休克，左侧脑挫裂伤，右侧锁骨骨折，右侧多发性肋骨骨折（1~8肋），右侧外伤性血气胸，纵隔气肿，颈部、肩部、胸部、腹部皮下气肿，全身多处软组织挫伤。血压测不出，立即输血800ml，同时进行止血、

2、补液、抗休克、抗感染、脱水治疗，接着相继行气管切开术、右侧胸腔闭式引流术、纵隔血气肿引流术、胸部皮下气肿切开排气术，并予以呼吸机辅助呼吸，因病情危重，在呼吸机辅助呼吸下由国际SOS公司安排救援用飞机转运至上海，于3月3日凌晨转入长征医院急救科，急诊头颅、胸部和颈部CT显示左侧额叶、右侧颞叶和脑干挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧多根肋骨骨折并胸廓塌陷右侧外伤性血气胸。颈部CT未发现异常。于3月3日上午收入病房。【体检】入院时：体温36.8℃，心率138/min，呼吸10/min，血压138/70mmHg。患者左侧眼睑上下各有一长约4㎝的横行裂口，已清创缝合，口唇上方有一约2.5㎝的

3、斜行裂口，已行清创缝合。右侧耳廓背后可见一“十”字型裂口，表面有脓性分泌物。右侧颈部青紫肿胀，有擦伤痕。患者神智呈深昏迷状，左侧瞳孔3.5㎜，对光反射消失，右侧瞳孔2.0㎜，对光反射迟钝。双侧角膜反射消失，睫毛反射消失。无自发性睁眼动作。右侧眼球向内凝视，哥拉斯哥评分5分。【体检】颈部已气管切开，置有气管套管，呼吸机辅助呼吸。右侧肩部青紫肿胀，未触及骨擦感。两侧肩部及上胸部有捻雪感。双侧锁骨上区各有一个约0.5㎝的横行皮下切口，各置橡皮引流条一根。右侧胸廓上部塌陷，可见反常呼吸，可触及骨擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压

4、痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，右侧腰背部有一软组织挫伤痕，约5㎝×5㎝，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，四肢脊柱无畸形，左侧肢体未见明显活动，右侧肢体能自发性挪动，四肢针刺后有屈曲动作，双侧膝反射正常，右侧跟腱反射减弱，双侧巴彬斯基征阳性。【辅助检查】血红蛋白86g/L，血小板75×109/L，白细胞21.4×109/L，中性粒细胞89.4％，尿常规：蛋白（1＋），红细胞12～15/HP，凝血机制全套检查正常。心肌酶谱：肌钙蛋白阴性，磷酸肌酸激酶6427U/L，同工酶MM6241U/L，同工酶MB186U/L。【诊断】入院诊断：1.创伤失血性休克，2.重度颅脑外伤

5、，左侧额叶、右侧颞叶和脑干挫裂伤，蛛网膜下腔出血，3.中枢性和周围性呼吸衰竭，4.右侧锁骨骨折，右侧1～8肋骨折，右侧外伤性血气胸，纵隔气肿、血肿，5.眼睑、口唇挫裂伤清创缝合术后，6.右侧耳廓皮肤挫裂伤并感染，7.右肩部胸部颈部外伤性皮下气肿，8.全身多处软组织挫伤。入院后补充诊断：右主支气管断裂，右肺不张【治疗经过】入院后给予甘露醇脱水、呼吸机辅助呼吸、营养支持、维持内环境稳定、抗感染等治疗。在血压稳定的情况下用甘露醇和白蛋白加速尿交替脱水治疗，β－七叶皂甙钠静滴抗水肿，胸廓外固定，轴线翻身，头孢呋辛针静脉滴注，胃肠外营养，加生长激素4.5u，皮下注射，2/d，同时置入鼻

6、饲管，试探性喂糖盐水，无明显不良反应后，开始实施肠内营养。维持水电酸碱平衡，特别注意血糖水平变化，防止出现低血糖和高血糖。输红细胞悬液纠正贫血，输血浆加强营养支持并提高胶体渗透压。患者入院后未自行解大便，予以鼻饲生大黄粉3g。患者发热，最高体温39.2℃。作如下处理1.头部置冰帽，全身置冰毯，严格控制体温。2.反复作血培养、痰培养和尿培养加药物敏感试验以明确致病微生物，3.加用清开灵注射液以退热止痉减轻炎症反应。【治疗经过】3月5日起出现阵发性呼吸困难，且呼吸困难与患者左侧卧位有关，右侧肺部呼吸音减低，至3月8日，右侧肺部呼吸音完全消失，急诊床边X线提示右肺不张，急诊行纤支镜

7、检查，结果显示右主支气管内有新鲜肉芽样新生物；右主支气管断裂，拟用纤支镜疏通，未成功。3月9日复查CT高度怀疑右主支气管断裂。3月12日再次摄胸片并行支气管镜检查，确认右侧支气管断裂，右主支气管口被肉芽样组织阻塞，整个右肺不张，经胸外科会诊并向家属解释病情后，决定继续保守治疗。【治疗经过】3月10日行腰池穿刺术，术中测压230㎜H2O，脑脊液为淡红色，脑脊液化验结果支持创伤性蛛网膜下腔出血诊断。3月15日第二次腰穿，术中测压160㎜H2O，色清。3月18日开始出现顽固性呛咳和呃逆，间断气道内滴入利多卡因