“公益爱眼行动”申请表

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1、“公益爱眼行动”申请表单位:鹤壁市山城区实验小学个人资料姓名董文华___________________性别_____女_________________移动电话____15539255068_______________电子邮箱___________________申请信息（老花眼镜请填写度数，只能选100、150、200、250、300、350、400，填写其他度数无效。）老花眼镜度数：__150____（400度以下不含散光、近视）备注:注：如有其他任何补充事宜，必须有慈善医疗阳光救助工程办公室批复才予以认可。申请人签名：董文华慈善会批复：学校批复：签字盖章：慈善医疗阳光救助

2、工程办公室批复：“公益爱眼行动”个人申请表也可在“慈善医疗阳光救助工程”网站内2015年度“公益爱眼行动”项目中下载。本表由受赠教师本人填写并及时上报。网址：http://www.suncharity.cn参与“公益爱眼行动”可扫描右侧二维码，关注活动官方微信平台，“微慈善”获取更多公益奖品！、“公益爱眼行动”申请表单位:鹤壁市山城区实验小学个人资料姓名佘爱华________________性别_____女_________________移动电话____13939258883______________电子邮箱___________________申请信息（老花眼镜请填写度数，只

3、能选100、150、200、250、300、350、400，填写其他度数无效。）老花眼镜度数：__150____（400度以下不含散光、近视）备注:注：如有其他任何补充事宜，必须有慈善医疗阳光救助工程办公室批复才予以认可。申请人签名：佘爱华慈善会批复：学校批复：签字盖章：慈善医疗阳光救助工程办公室批复：“公益爱眼行动”个人申请表也可在“慈善医疗阳光救助工程”网站内2015年度“公益爱眼行动”项目中下载。本表由受赠教师本人填写并及时上报。网址：http://www.suncharity.cn参与“公益爱眼行动”可扫描右侧二维码，关注活动官方微信平台，“微慈善”获取更多公益奖品！、“公

4、益爱眼行动”申请表单位:鹤壁市山城区实验小学个人资料姓名陈九芹___________________性别_____女_________________移动电话____13783011063申请信息（老花眼镜请填写度数，只能选100、150、200、250、300、350、400，填写其他度数无效。）老花眼镜度数：__200__（400度以下不含散光、近视）备注:注：如有其他任何补充事宜，必须有慈善医疗阳光救助工程办公室批复才予以认可。申请人签名：陈九芹慈善会批复：学校批复：签字盖章：慈善医疗阳光救助工程办公室批复：“公益爱眼行动”个人申请表也可在“慈善医疗阳光救助工程”网站内201

5、5年度“公益爱眼行动”项目中下载。本表由受赠教师本人填写并及时上报。网址：http://www.suncharity.cn参与“公益爱眼行动”可扫描右侧二维码，关注活动官方微信平台，“微慈善”获取更多公益奖品！“公益爱眼行动”申请表单位:鹤壁市山城区实验小学个人资料姓名董林萍___________________性别_____女_________________移动电话____13569638271_______________电子邮箱___________________申请信息（老花眼镜请填写度数，只能选100、150、200、250、300、350、400，填写其他度数无效。

6、）老花眼镜度数：_350__（400度以下不含散光、近视）备注:注：如有其他任何补充事宜，必须有慈善医疗阳光救助工程办公室批复才予以认可。申请人签名：董林萍慈善会批复：学校批复：签字盖章：慈善医疗阳光救助工程办公室批复：“公益爱眼行动”个人申请表也可在“慈善医疗阳光救助工程”网站内2015年度“公益爱眼行动”项目中下载。本表由受赠教师本人填写并及时上报。网址：http://www.suncharity.cn参与“公益爱眼行动”可扫描右侧二维码，关注活动官方微信平台，“微慈善”获取更多公益奖品！、“公益爱眼行动”申请表单位:鹤壁市山城区实验小学个人资料姓名黄东林___________

7、________性别_____女_________________移动电话____13633928559______________电子邮箱___________________申请信息（老花眼镜请填写度数，只能选100、150、200、250、300、350、400，填写其他度数无效。）老花眼镜度数：__300___（400度以下不含散光、近视）备注:注：如有其他任何补充事宜，必须有慈善医疗阳光救助工程办公室批复才予以认可。申请人签名：黄东林慈善会批复：学校批复：签