心内科常见疾病诊疗常规

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1、一、高血压诊疗常规1、定义:原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征,通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能,最终导致这些器官的功能衰竭,迄今是心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准,高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。2、高血压分级诊断:收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)1级高血压(轻度)140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥1

2、40<90临界收缩期高血压140~149<903、高血压危险度的分层诊断:低危组:高血压1级,不伴有下列危险因素(见注),治疗以改善生活方式为主,如6个月后无效,再给药物治疗。中危组:高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外,给予药物治疗。高危组:高血压1-2级伴至少3个危险因素者,必须药物治疗,或高血压3级病人,但无其他危险因素。极高危组:高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者(包括糖尿病),必须尽快给予强化治疗。注:心血管疾病危险因素包括:高血压水平(1~3级),男性,女性(大于55),吸烟,高脂血症,糖尿病,糖耐量异常

3、,心血管病家族史,肥胖,纤维蛋白原升高,靶器官损害伴随的临床情况。4、症状、体征:大多数起病缓慢,一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,呈轻度持续性;在紧张或劳累后加重,不一定与血压水平有关,多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状,仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。脑部表现:短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。心脏表现:高血压性心脏病、合并冠心病。肾脏表现:肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红

4、细胞尿,晚期可出现氮质血症和尿毒症。眼底改变:视网膜动脉痉挛、变细;视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫;眼底出血或棉絮状渗出;视乳头水肿。5、入院常规检查:血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。6、特殊检查:24小时动态血压监测,踝/臂血压比值,心率变异,颈动脉内膜中层厚度,动脉弹性功能测定,血浆肾素活性。7、诊断与鉴别诊断:高血压诊断主要根据诊所血压,测静息上臂肱动脉部位血压,以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压;肾血管性高血压;原发性醛固酮增多症;嗜铬细胞瘤;皮质醇增多症。8、高

5、血压的治疗:[一般治疗]·如果超重则减轻体重·限制每日的酒精摄入量,应少于每日30ml的酒精,720ml的啤酒,300ml的葡萄酒。对于女性或轻体重者,酒精摄入量每日应少于15ml·增加有氧体力活动(一周大约每天30-45分钟)·限制钠盐摄入少于每天6g·保证摄入足够的钾(大约每天90mmol)·保证摄入足够的钙和镁·戒烟,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗]如无禁忌症必须服用的药物:适应症药物糖尿病(1型)合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)心衰ACEI,利尿剂单纯收缩期高血压(老年)利尿剂(优选),钙离子拮抗剂(长效二氢吡啶类)心肌梗死b-受体阻滞

6、剂(无ISA),ACEI对伴随症状有好处适应症药物心绞痛b-受体阻滞剂,钙离子拮抗剂房性心动过速和房颤b-受体阻滞剂,钙离子拮抗剂(非二氢砒碇类)糖尿病(1、2型)合并蛋白尿ACEI(优选),钙离子拮抗剂糖尿病(2型)小剂量利尿剂脂质代谢障碍a-受体阻滞剂原发性房颤b-受体阻滞剂心衰卡维地尔(a-b受体阻滞剂),氯沙坦(血管紧张素Ⅱ型受体阻断剂)甲状腺机能亢进b-受体阻滞剂偏头疼b-受体阻滞剂(非心脏选择),钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)心肌梗死钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)骨质疏松症噻嗪类术前高血压b-受体阻滞剂前列腺病a-受体阻滞剂肾功能不全(除外肾血管性高血压和肌酐≥265.2μmol/L或

7、3mg/dl)ACEI二、心绞痛的诊疗常规[诊断标准]1、劳累性心绞痛:疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发,休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。1)稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变,即每日和每周疼痛发作次数大致相同,诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化,用硝酸甘油同样发生疗效。2)初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死,初次发生劳累性心绞痛

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