动脉导管未闭（pda）课件_2

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1、动脉导管未闭（PDA）解剖动脉导管在胚胎发育上从左侧第6主动脉弓演变而成。胎儿期间肺脏不进行静脉血的氧和。出生后肺脏开始进行气体交换，静脉血的氧和亦开始在肺内进行，肺循环阻力逐渐降低，动脉导管逐渐丧失其血液通道作用，开始收缩，即功能性闭合，随后发生解剖学上的闭合未闭的动脉导管位于肺总动脉分叉或左肺动脉与主动脉之间，在左锁骨下动脉起端的对侧连接肺动脉与主动脉。喉返神经在动脉导管主动脉端的高度，在动脉导管与主动脉之间，从浅面走向深部。在左锁骨下动脉起始端处，可有胸导管的分支横过主动脉，所以在分离导管或需要钳夹主动脉时应予以注意，以免发生意外损伤，引起喉返神经

2、麻痹、出血和乳糜胸等并发症分类根据导管的形态可将未闭的动脉导管分为下列类型:管型或呈圆柱型导管的两端直径相等而呈管状，这种类型较为多见漏斗型导管的主动脉端较粗大、肺动脉端较狭窄窗型导管很短，以致肺动脉与主动脉几乎是互相吻合动脉瘤型导管呈动脉瘤样扩大，管壁亦有病理改变，多见于手术后复发病例血流动力学改变出生后动脉导管未关闭，血液从主动脉分流入肺动脉，结果使得：左心排出的血液一部分分流至肺动脉，为了保证全身血液循环的需要，左心必须增加排血量由于血液从主动脉分流入肺动脉，肺循环压力升高，右心为了克服升高的肺循环压力，必须增加工作量，久之亦出现右心负担过重和右心

3、肥大血液从主动脉分流至肺循环，初期引起肺血管反射性收缩，肺循环压力升高，即呈左向右分流。当肺动脉压力逐步升高，至其舒张压高于主动脉时，可出现双向分流，差异性紫绀。有肺动脉高压的病儿，在手术适应症，手术方法及疗效方面均有特殊性，需慎重处理合并症动脉导管未闭可与其他先天性心血管疾患并存，常见的有：主动脉缩窄、大动脉转位、肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、三尖瓣闭锁、房或室间隔缺损等指征小儿确诊有未闭动脉导管，如无其他并发症，均应手术治疗确诊为动脉导管未闭但合并有心力衰竭时，先行内科治疗，心力衰竭控制、循环系统恢复平衡后手术。合并有细菌性心内膜炎时，先行抗菌素治疗，

4、最少在感染控制后一到两个月再手术有充血性肺动脉高压临床上无紫绀，心导管检查尚有一定的左向右分流，注射血管舒张药物，肺动脉压降低20mmHg者，可以考虑手术治疗禁忌症未闭动脉导管合并其他先天性血管畸形，但未闭动脉导管对病儿的生存起到必要的代偿作用，除非能同时校正合并的先天性心血管畸形，否则不易阻断导管，例如肺动脉瓣狭窄、三尖瓣闭锁、法洛氏四联症等重度肺动脉高压出现右向左分流，未闭的动脉导管在此时成为缓冲肺动脉高压的分流管，亦禁忌手术两岁以下儿童，如果没有心力衰竭或肺充血等症状，可以暂时不手术麻醉对一般病例可采用常温气管内麻醉，如有肺动脉高压，动脉导管有感染

5、、较短且粗，操作困难，可能发生出血而需要钳夹住动脉者，应用人工低温和控制性低血压麻醉。在手术分离及处理导管时，应降低血压，使动脉收缩压维持在80mmHg左右，一般降压时间只需15——20分钟操作步骤1.体位和切口采用右侧卧位，左侧后外侧切口，经左第四肋间切开胸膜进入胸腔。这时体位和切口显露良好，特别有利于游离动脉导管上下端的主动脉，以利在发生意外出血时阻断主动脉，控制出血；不易损伤喉返神经。其缺点是损伤胸壁组织较多，切开和缝合时间较长现在也常采用腋下小切口，对于管型、比较容易止血的未闭动脉导管多采用此切口2.显露纵隔分辨出迷走神经和膈神经，解剖纵隔胸膜注

6、意勿损伤迷走神经3.游离主动脉仔细游离主动脉，从左锁骨下动脉至第四到第五肋间的一段，以便必要时钳夹住动脉，控制出血4.游离导管先从前面开始游离导管，用剪刀小心剥离纤维膜，再游离后壁，这是游离导管过程中最困难的部分。导管后壁游离完毕即可处理导管。导管处理有几种：1）导管结扎术：导管游离后，用双七号和单十号慕丝线作单结扎。结扎不宜过紧，过紧容易切断、撕裂导管，引起出血2）导管切断缝合术：缝合应采用无损伤缝针（4/0滑线、5/0滑线），一般先缝合主动脉端。缝合方法各有不同，有单层间断褥式缝合、连续褥式缝合、双层连续缝合等方法5.缝合纵隔胸膜和引流胸腔导管切断并

7、缝合完毕，检查无出血，即可用1#慕丝线缝合纵隔胸膜，在第7或第8肋间腋后线置一胸腔引流管6.逐层缝合胸壁切口敷料器械班工作准备PDA器械包、中单包、大单包、手术衣、高频电刀、手术薄膜、刀口敷贴、可吸收线、1#、4#、7#、10#慕丝线、导尿包、深静脉穿刺包特殊器械准备小密克斯脱钳、精细剪刀、精细镊子、精细持针器、肋骨撑开器、小吸引器头、片拉钩、侧壁钳、大纱布数块、涤纶垫片洗手护士配合常规消毒铺单，患儿两侧各铺一块中单，贴手术薄膜确定切口部位,由第四肋间切口进入胸膜腔，递小圆刀,电刀边切边止血，用肋骨撑开器撑开胸腔;将左肺推向下方，盐水纱布“S”拉钩拉开，

8、在膈神经与迷走神经后侧方切开纵隔胸膜，小圆针1#慕丝线悬吊3针，显露动脉导管；分