口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症

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1、口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症北京大学人民医院心脏中心孙艺红长期口服抗凝治疗的常见疾病心房颤动二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换心室附壁血栓深静脉血栓肺栓塞其他凝血因子ⅡⅦⅨⅩ药理作用机制活性结合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相对抵抗蛋白S蛋白C华法林的局限性剂量反映差异大每个人的剂量不同与药物和食物的相互作用治疗窗口窄需要监测半衰期长HylekEM,etal.NEJM1996;335:540-546.INRbelow2.0resultsinahigherrisko

2、fstroke华法林抗凝的最低有效强度Hylek,etal,studiedtheriskofintracranialhemorrhageinoutpatientstreatedwithwarfarin.Theydeterminedthatanintensityofanticoagulationexpressedasaprothrombintimeratio(PTR)above2.0(roughlycorrespondingtoanINRof3.7to4.3)resultedinanincreaseintheriskofbleeding.

3、院外患者颅内出血的危险Adaptedfrom:HylekEM,SingerDE,AnnIntMed1994;120:897-902VTE长期治疗的华法林抗凝强度研究者INRNVTE复发（%）严重出血（%）P.RidkeretalC.KearonetalM.CrowtheretalG.Finazzietal1.5-2.02552.60.9安慰剂2537.20.41.5-1.93691.90.962.0-3.03690.60.932.0-3.0583.42.23.1-4.05610.73.62.0-3.0555.55.53.0-4.5541

4、1.13.7人工心脏瓣膜多数机械瓣膜INR2.5－3.5生物瓣INR2.0－3.0主动脉瓣二叶式机械瓣INR2.0－3.0瓣膜类型ESC第一代INR3.0－4.5第二代二尖瓣INR3.0－3.5主动脉瓣INR2.5－3.0ACCPRelativeriskreduction(95%CI)AFASAKISPAFBAATAFCAFASPINAFEAFTAlltrials(n=6)WarfarinbetterWarfarinworse100500-50-100%69%严重出血NS轻微出血3％一级预防非瓣膜病房颤患者卒中的预防华法林与安慰剂比较二

5、级预防华法林抗凝的安全有效强度INR1.01.53.04.02.00.60.50.40.30.20.14.03.53.02.52.01.51.00.5血栓栓塞事件发生率出血事件发生率前瞻、随机、对照研究，华法林平均剂量3.19±0.69mg下列情况可以考虑降低INR的强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一级预防:年龄大于75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗禁忌；或其他具有中等程度危险因素患者但不能耐受标准强度抗凝。ACC/AHA心房颤动指南2006-关于抗凝强度的建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIII

6、IIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC肝脏保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶胺碘酮SR西咪替丁奥美拉唑胺碘酮巴比土酸盐利福平卡马西平饮酒+基因P450CYP2C9凝血因子Ⅸ前肽（1.5％）因子Ⅸ叶绿醌-中草药华法林的剂量？初始剂量维持剂量非瓣膜病房颤住院患者华法林应用情况HuD,etal.2004ChinJInternMed;n=433（1月—3年），平均年龄61岁，平均剂量2.7

7、7mg±0.83（1-6mg）华法林抗凝监测INR分布情况非瓣膜病房颤住院患者INR监测情况24％HuD,etal.2004ChinJInternMed华法林的剂量与年龄及体重的关系30-<4040-<5050-<6060-<7070-<80平均每日剂量40-<5050-<6060-<7070-<80>80平均每日剂量年龄（岁）体重（kg）前瞻、随机、对照研究，华法林平均剂量3.19±0.69mg华法林维持剂量与体重的关系77例瓣膜置换术后患者中华心血管病杂志2005年2月第33卷第2期CYP2C9与华法林的剂量和出血风险9项研究，27

8、75例患者，20%突变剂量低，出血风险高基因剂量减少*（mg/日）出血风险（OR）CYP2C9*20.85(0.60–1.11)17%1.91(1.16–3.17)CYP2C9*31.92(1.37–2.4