2009年普通高考河北省试题(理综)

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1、椎管内麻醉后的神经病发症核工业416医院—余学英椎管内麻醉包括蛛网膜下腔、硬膜外腔以及蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞(CSEA)麻醉，主要优点为：(1)在下腹部和下肢手术，抑制手术刺激引起的应激反应作用强于全身麻醉；(2)诱发轻度低血压，减少术中出血；(3)用于术后镇痛效果较全身用药更确切，全身副作用较轻；(4)胸段硬膜外腔麻醉通过阻滞胸交感神经使心率减慢并减轻左心后负荷，从而改善心肌氧供需平衡；(5)腰段椎管内麻醉后下肢血流速度加快，深静脉血栓发生率降低；同时促进肠蠕动，利于肠功能恢复。一．椎管内麻醉后的神经病发症的发生率20世纪50年代就有许多相关报

2、道，近来的几项多中心统计:（一）.2004年瑞典Moen等报道（1990-1999年）脊麻126万，神经并发症1/2-3万，硬膜外阻滞45万（包括无痛分娩20万）神经并发症为1/2.5万。血肿33例127例马尾综合征32例脑膜炎29例硬膜外脓肿13例其他20例永久性损害85例，发生率为2-7/1万骨质疏松和骨关节炎是危险因素（二）2007年美国Brull等报道（1995年1月1日-2005年12月31日）分析已发表的32项研究4185-126万例并发症脊麻0-4.2：1万硬膜外0-7.6：1万并发症小于4/1万（三）2007年美国Cameron等报道（1

3、999年1月-2005年12月）8210例硬膜外镇痛，发生硬膜外脓肿6例硬膜外血肿2例MRI可早期诊断，早期治疗效果好二．椎管内麻醉后的神经病发症产生原因（一）局麻药的神经毒性作用局麻药毒性作用的原因1．局麻药的种类：所有局麻药都有毒性，顺序利多卡因=丙胺卡因＞丁卡因＞布比卡因＞罗哌卡因＞甲哌卡因临床报道0.5%利多卡因鞘内注射后并发马尾综合征和短暂性神经综合征。交感神经节敏感，中枢神经中等，外周神经最不敏感。2.局麻药的浓度、剂量和暴露时间呈正相关3.局麻药对脊髓和脊神经血流的影响：利多、甲哌、丁卡因可引起血管扩张罗哌卡因、布比卡因引起浓度依赖性血管收

4、缩4.局麻毒性与比重的关系脊麻重比重毒性强，穿刺针尖和导管尖部位敏感（二）操作引起1.针尖直接损伤2.血肿形成：操作粗暴血管变异出凝血功能障碍有作者观察，72例血肿：42例与患者自身凝血功能有关25例与静脉和皮下注射肝素有关15例与穿刺和置管困难有关3.脊神经缺血的原因：脊髓前动脉综合征脊髓前动脉的栓塞或痉挛硬膜外腔大量空气严重低血压4.感染（三）患者自身疾病：脊膜炎、脊动静脉瘘、血管瘤、椎间盘突出、格林-巴利综合症、多发性硬化症、脊随血肿、肿瘤转移和地中海贫血、多发性神经纤维瘤二．几种椎管内神经病发症局部麻醉神经并发症——短暂性神经综合征（Transi

5、entneurologicsyndrome，TNS）发病率4～33%，原因尚不完全清楚，可能与下列因素有关：1、局麻药的脊神经毒性，特别是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神经根引起的神经根炎。2、穿刺损伤。3、神经缺血。4、手术体位使坐骨神经过度牵拉。5、穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均或再次分布。6、患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛和肌筋膜扳击点。7、穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。临床表现：有人把TNS称为亚临床神经毒性的表现，在脊麻后4～5h出现腰背痛向臀部、小腿放射或感觉异常，通常为中等度或剧烈疼痛，查体无明显运动和反射异常

6、，持续3～5天，一周之内可恢复。无后遗运动感觉损害，脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化。治疗：激素及营养神经药或氨丁三醇或非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗有效。局部麻醉神经并发症——马尾综合征（Caudeequinasyndrom，CES）1、病人原有疾病（脊髓炎症、肿瘤等）。2、穿刺或导管损伤（腰硬联合阻滞）。3、高血压、动脉硬化、脑梗及糖尿病等。4、局麻药的浓度过高或局麻药的神经毒性（5%利多卡因）。5、脊髓动脉缺血（骨质增生）。6、椎管狭窄、椎间盘突出。主要表现：S2～S4的损伤引起的临床表现为主，如膀胱、直肠功能受损和会阴部知觉障碍，当L5，S

7、1受累时可表现为鞍型感觉障碍。进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍，膝跳反射、足底反射等也可减弱或消失局部麻醉神经并发症——延迟性骶神经感觉障碍1、有可能比CES发病率更高。2、主要表现为会阴部感觉异常。3、病程可能迁延。4、即使用常规剂量的局麻药，发病率比预想的要多很多。原因：是由于硬膜外或脊麻后下部脊神经根受损伤引起，有人认为与TNS是同一机制介导，但也有人认为与TNS是不同机制介导。1、脊髓前动脉综合征。2、局麻药的脊神经毒性。3、大剂量高浓度局麻药和药液的高渗透压。4、防腐剂对神经的损伤。硬膜外血肿常规穿刺置管，血管损伤率为2.8-1

8、1.5%，抗凝治疗可发生出血和血肿。过去发生率为1/1万,规范操作后降低到1/2