胃食管反流病接诊处理指南

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1、一胃食管反流病接诊处理指南I常用知识I.1诊断术语胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)。酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)。消化内镜检查是RE的主要诊断方法。广义的GERD包括食管粘膜有破损或无破损，因此，可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。内镜检查发现食管粘膜有破损者为RE。I.2诊断标准有典型的GERD症状，如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等

2、，无报警症状者需具备下列RE的证据。I.2.1RE的内镜诊断与分级分级内镜下表现积分0正常（可有组织学改变）0Ⅰ呈点状或条状发红、糜烂，无融合现象1Ⅱ有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性2Ⅲ病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，或溃疡3I.2.2RE的病理分级病变分级轻度中度重度鳞状上皮增生＋＋＋粘膜固有层乳头延伸＋＋＋上皮细胞层内炎症细胞浸润＋＋＋粘膜糜烂－＋－溃疡形成－－＋Barrett食管改变－－＋/－I.2.3基本病理改变食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸；粘膜固有层乳头向表面延伸，达

3、上皮层厚度的2/3，浅层毛细血管扩张、充血和（或）出血；上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润；粘膜糜烂或溃疡形成，炎症细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化；齿状线RE可有鳞状上皮细胞假上皮瘤性增生或纤维母细胞和血管内皮细胞增生，伴一定程度的细胞异型性，应防止误诊为癌或肉瘤。I.1.1GERD及RE的临床分级以食管粘膜的内镜下表现作为判断RE级别的依据。内镜下食管粘膜0级为正常，Ⅰ级为轻度RE，Ⅱ级为中度RE，Ⅲ级为重度RE；其中0～Ⅰ级为轻度GERD。I.1.2GERD的动力诊断依据根据24h食管pH监测的有关参

4、数测算酸反流计分，>15分为阳性。15～50分为轻度GERD，51～100分为中度GERD，>100分为重度GERD。碱反流可用24h胆汁监测仪(Bilitec-2000)测定。I.1.3质子泵抑制剂（PPI）试验使用奥美拉唑（商品名：洛赛克）20mgbid，共7天，如患者症状消失或显著好转，提示为明显的酸相关性疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，应考虑RE的诊断。I.2Barrett食管食管粘膜受反流物慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管粘膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。在其上发生溃疡时称Barr

5、ett溃疡。是食管腺癌的主要癌前病变。I.3Hp与GERDHP与GERD的关系尚不肯定。常规治疗疗效不好者可根除HP。根除HP与多数GERD发生无关，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃窦为主的HP相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的HP相关性胃炎胃酸分泌减少。根除HP后胃酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的HP相关性胃炎根除HP治疗后，发生GERD的危险性有可能会增加。HP阳性的GERD病人长期服用PPI可能会诱发或加重胃体胃粘膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危险性。因而对GERD患者可予

6、根除HP治疗。I.4疗效标准按内镜复查的积分判断疗效，内镜积分为0分者为痊愈；内镜积分减少2分者为显效；积分减少1分者为有效；积分无变化或增加1分以上者为无效。I医嘱处理I.1器械检查I.1.1胃镜重要诊断手段。I.1.2其他检查X线吞钡可以发现是否合并食管裂孔疝、贲门失弛缓症及食管肿瘤；24h食管pH监测可了解胸痛与酸反流的关系，检查前3日应停用制酸剂和促胃肠动力药；食管测压检查可了解LES功能状态，但特异性差。I.2一般处理戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食，睡前3小时勿进食。避免诱发反流和引起食管粘膜损害

7、的药物，如抗胆碱能药、苯二氮卓类、NSAIDs、阿片类、三环类等。改变生活方式和饮食习惯可以单独作为轻症患者的治疗措施。I.3体位疗法餐后保持直立位，避免持重物或弯腰拾物，如必须弯腰时应先曲膝，保持躯干直立，避免向前弯而引起的反流。睡眠时应抬高床头，上身抬高45度，为防止身体下滑，床尾也可抬高12-25cm。I.4药物治疗PPI口服：如奥美拉唑20mgbid，疗程8周，维持量每日10～20mg，至少6个月；H2受体阻制剂（H2RA）：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促动力药：西沙必利10mgtid或qd，并

8、维持治疗。根据临床分级，轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力药或H2RA；中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促动力药联用；重度GERD及RE宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。II病历书写要点II.1临床表现特点反流症状：反酸、反食、嗳气，餐后、特别是饱餐后、平卧或躯体前屈时易出现，口腔有酸苦味，反酸伴烧心为典型症状；反流物刺激食管症状：烧心可似心绞痛。吞咽痛或吞咽困难非进行