35计划生育被监督单位信息卡

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1、一、计划生育被监督单位信息卡（一）制卡目的为掌握各地从事计划生育与母婴保健技术服务的医疗、妇幼保健、计划生育服务机构的基本信息。（二）报告范围取得许可准许从事计划生育与母婴保健技术服务的医疗、妇幼保健、计划生育服务机构、家庭接生员。（三）样卡计划生育被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□-号:制定机关:批准机关:批准文号:有效期至:卫统表卫计委国家统计局国统制号一、基本情况法定表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□

2、□□□□□□□□□□□□□□□□□在岗职工数□□□□□母婴保健技术服务人员数□□口□□计划生育技术服务人员数□口□□口床位数□□口口超声设备台数ms二、单位类别类别1医院口妇幼保健院口社区卫生服务机构口卫生院口门诊部口村卫生室口其他口类别2计划生育技术服务机构口妇幼保健计划生育技术服务机构口其他口三、服务项目（可多选）1.母婴保健技术服务婚前医学检查□遗传病诊断口产前诊断口（遗传咨询□医学影像□细胞遗传□分子遗传□生化免疫口）产前筛査□助产技术口终止妊娠手术口结扎手术□新生儿疾病筛查口家庭接生口有关生育、节育、不育的其他生殖保健

3、服务口2.计划生育技术服务计划生育技术指导、咨询和随访口避孕药具服务口避孕和节育的医学检査口放置（取出）宫内节育器（IUD）口人工流产术口（吸宫术□钳刮术口药物流产口）输精（卵）管绝育术口引产术□输卵（精）管复通手术口皮下埋植避孕术口不育症诊治口1

4、•划生育手术并发症和il•划生育药具不良反应的诊断、治疗口其它生殖保健服务项目口3.人类辅助生殖技术服务供精人工授精技术□夫精人工授精技术口体外受精-胚胎移植技术口卵胞浆内单精子显微注射技术口植入前胚胎遗传学诊断技术口人类精子库口其他辅助生殖衍生技术口四、许可情况1.医疗机构执业许可

5、证证号（新发口变更口延续口注销口）：H期：□口□□年□□月□□!=!有效期截止Id期:□口□□年□□月□□!=!2.母婴保健技术服务执业许可证（产前诊断）证号（新发口变更口延续口注销口）：H期：□口□□年□□月□□!=!有效期截止Id期:□口□□年□□月□□!=!母婴保健技术服务执业许可证（产前筛查）证号（新发口变更口延续口注销口）：H期：□口□□年□□月□□!=!有效期截止Id期:□口□□年□□月□□!=!母婴保健技术服务执业许可证（婚前医学检査）证号（新发口变更口延续口注销口）：円期：□□口□年□□月口口円有效期截止円期:□

6、□口□年□□月口口円母婴保健技术服务执业证（助产技术□结扎手术□终止妊娠手术口）证号（新发口变更口延续口注销口）：円期：□口□□年□□月口口円有效期截止円期:□口□□年□□月口口円家庭接生员许可证证号（新发口变更口延续口注销口）：円期：□口□□年□□月口口円有效期截止円期:□口□□年□□月口口円母婴保健技术服务执业许可证（其他惜况：）证号（新发口变更口延续口注销口）：円期：□口□□年□□月口口円有效期截止円期:□口□□年□□月口口円1.计划生育技术服务许可证证号（新发口变更口延续口注销口）：口期：□口□□年□□月□□口有效期截止

7、口期:□口□□年□□月□□口2.妇幼保健计划生育服务许可证证号（新发口变更口延续口注销口）：日期：□口□□年□□月□□日有效期截止曰期:□口□□年□□月□□日3.人类辅助生殖技术批准证书登记号（新发口变更口延续口注销口）：日期：□口□□年□□月□□日有效期截止曰期:□口□□年□□月□□日4.人类精子库批准证书登记号（新发口变更口延续口注销口）：日期：□口□□年□□月□□日有效期截止曰期:□口□□年□□月□□日五、营业状态1、正常口2、关闭口报告单位:报告单位负责人:报告人：报告口期：（四）填报说明1.法定代表人（负责人）：法人单

8、位填法定代表人姓名，其他单位（个人）填负责人或业主姓名，例如：个体诊所。2.身份证件名称：表明法定代表人（负责人）身份的证件名称，包括居民身份证、军官证、护照、港澳台居民通行证、回乡证等。3.在岗职工数：指医疗、妇幼保健、计划生育服务机构中从事母婴保健与计划生育技术服务的人员总数，包括己经入职但未获得执业资格的实习、见习期人员。4.母婴保健技术服务人员数：指取得《母婴保健技术考核合格证》人员数，该项目人员数＜在岗职工数。5.计划生育技术服务人员数：指収得《计划生育技术服务合格证》人员数，包括从事人类辅助生殖技术服务的人员。该项目

9、人员数＜在W职工数。6.床位数：指医疗、妇幼保健、计划生育服务机构床位总数。《医疗机构基本标准（试行）》屮通过床位数了解该机构的级别和规模，可统计地区计划生育技术服务资源配罝情况。7.超声设备台数：指医疗、妇幼保健、计划生育服务机构超声设备总数。超声设备是开展母