吉林省医药采购服务管理信息系统

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1、吉林省医药采购服务管理信息系统单位数字证书申请表第1页填表说明：1、请完整填写此表，本表一式两份并加盖公章；2、请提供单位代码证或统一社会信用代码证的复印件，并在复印件上加盖公章；3、请提供经办人有效身份证件复印件，并在复印件上加盖公章。证书服务类型选择□新申请3年□证书更新3年□证书补办□证书注销□证书信息变更（原证书信息：）证书信息单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　组织机构代码证/统一社会信用代码：　　　　　　　　　　　　　　　经办人信息经办人姓名：经办人手机：经办人身份证号：开发票信息登记地址：纳税人识别号：联系电话：开户行：银行帐号：邮

2、寄信息（现场办理不用填写）邮寄地址：收件人：联系电话：申请单位声明本单位在此郑重声明：以上所填信息及相关证明材料准确、真实、有效，接受据此颁发的数字证书，同意遵守《数字证书申请及使用责任书》。本单位全权委托经办人处理数字证书服务申请的相关事宜。申请单位盖章：经办人签字：申请日期：年月日受理信息证书有效期至：年月日业务受理人/受理日期：吉林省安信电子认证服务有限公司服务热线：0431-85177688http://www.anxinca.com企业客服QQ：800805008吉林省医药采购服务管理信息系统单位数字证书申请表第2页填表说明:1、本表用于申请吉林省医药采购服务管理信

3、息系统（药品）单位电子印章；2、此表将做扫描采集处理，请保证表面的完整清洁，请勿折叠、破损、污损。业务类型□初次申请证书和印章□修改已有证书和印章，证书名单位及印章信息单位名称：经办人信息经办人姓名：经办人手机：经办人身份证号：印章采集区域注意：请将单位公章盖于以下方框内。公章要清晰、不可上下颠倒或倾斜。说明：以上公章将被电子采集，写入单位数字证书介质中，作为吉林省医药采购服务管理信息系统（药品）的电子印章使用，具有相应的法律作用需要单位法人签字授权此事。法人授权签字：受理信息受理人：受理日期：年月日吉林省安信电子认证服务有限公司服务热线：0431-85177688http:

4、//www.anxinca.com企业客服QQ：800805008