创伤病人镇静治疗

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1、创伤病人的镇静治疗㈠战创伤病人镇静治疗的适应征镇静是针对战创伤病人紧张和躁动而采取的治疗措施。及时有效的的镇静治疗可以：①提高病人的舒适程度；②减少病人的应激反应；③便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括：①机械通气；②昏迷病人；③ICU躁动综合征；④诱导睡眠等。在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法等）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。镇静治疗的目的和意义在于：①消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。②帮助和改善病人睡眠，诱导遗

2、忘，减少或消除病人对其在战创伤救治期间病痛的记忆。③减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎等）干扰治疗，保护病人的生命安全。④降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。㈡战创伤病人镇静深度的评估镇静的程度可分为清醒镇静、深度镇静和全身麻醉，清醒镇静（清醒、放松状态）至深度镇静（无意识、催眠状态）和全身麻醉是一个连续过程，甚至深度镇静和全身麻醉在临床上很难分清。战创伤病人镇静的最佳水平取决于应用镇静剂的目的，包括减轻焦虑、解除疼痛或抑制呼吸驱动力，保持患者的正常睡眠-觉醒周期，

3、使患者有适当的定向力和识别能力。通过调节镇静剂的选择和注射速度，使患者有一定程度的睡眠，但易被唤醒。镇静过浅将使病人继续处于焦虑和恐惧中，过深可造成患者定向力丧失和心血管功能不稳定，而且难以撤离呼吸机，使病人ICU滞留时间和住院时间延长。定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。㈢战创伤病人镇静的常用药物

4、理想的镇静药应具有以下特点：①起效快；②剂量-效应可用于镇静催眠作用预测；③呼吸和心血管抑制轻；④半衰期短；⑤无活性代谢产物，其排泄不依赖正常肝肾功能；⑥与其他药物不发生相互作用，对其他器官无毒性作用；⑦价格低廉，易于保存和使用。麻醉气体可造成手术室污染并且由于静脉镇静方法的普及，在一定程度上已限制其应用。1．咪唑安定(Midazolam)①咪达唑仑是水溶性药物，能很快透过血脑屏障且起效快，有顺行性遗忘作用，半衰期短，无残余效应；②起效时间2～5min，作用时间20～30min，单次1～3mgiv；5～15min可重复；③注速过快可产生呼吸抑制和低血压，肾功能衰竭时镇静时

5、间延长；④推荐短期使用，当持续输注超过4～72h，苏醒时间无法预测。2.安定(Valium)①心肺复苏或脑外伤后脑缺氧抽搐患者可用；②一般3～5mgiv；持续输注2～6mg/h；③剂量较难控制，很容易导致镇静过深且可致注射部位局部疼痛及血栓性静脉炎，目前临床多使用咪唑安定并已取代安定。3.羟氯安定(Lorazepam)①起效较慢，作用时间长（半衰期12～15h），通常间断静脉注射或持续静注，没有活性代谢产物，高龄和肝功能受损对其代谢的影响相对较小；②由于其起效稍有延迟，当需要快速镇静时，允许先使用一种能迅速起效的苯二氮卓类药物；③单次1～4mgiv，每10～20min重复

6、直到目标，必要时每2～6h重复。4．异丙酚（Propofol）①起效迅速，停药后苏醒快，可以降低颅内压，有遗忘作用；②持续静脉输注5ug/kg/min开始，每5min调整剂量，一般剂量0.5～2mg/kg/h；③有明显循环抑制作用，循环不稳定病人慎用；④使用异丙酚48～72小时后要检测血浆甘油三酯浓度。5.右美托咪定（Dexmedetomidine）①α2受体激动剂，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物；②可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压；③其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用；④配成的4ug/ml浓度溶液

7、，先以0．6～0.8ug/(kg·h)静脉输注给药10min，然后以0.2～0.6ug/(kg·h)维持。㈣战创伤病人的常用镇静技术1.医师控制镇静技术医师控制镇静技术是目前最常用的镇静方法。根据情况可以采用间断给药或连续给药。⑴间断给药法：根据患者的具体情况和手术需要选择合适的镇静药物，采用逐步给药法，直至患者达到理想的镇静状态。间断给药常用于简单和短小手术，给予镇静药物如咪达唑仑(0.05mg/kg)或丙泊酚(0.5mg/kg)，术中根据需要追加镇静镇痛药物。间断给药应注意防止因药物滞后效应反复追加用药而引起累积现象，出现