科室在等级医院评审中需要做的工作课件

《科室在等级医院评审中需要做的工作课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、科室在等级医院评审中需要做的工作一、学习二、执行三、记录四、体会一、学习（一）、学习条款（二）、学习应知应会（三）、学习制度（一）、学习条款1、条款内容多2、体现医院管理理念3、现场评审方法新4、评审结果分档法5、实行核心条款一票否决制6、三甲医院标准高7、评审程序多（一）、学习条款1、条款内容多。除第7章日常统计学评价外，共6章、651项、4378点。扣除精神科8项、47点外，有341项、643条、4331点。2、体现医院管理理念：PDCA和管理工具3、检查方法新：追踪调查法，分个案追踪和系统追踪，目的评价医院服务整体的贯连性，强调接口管理，注重患者的安全。4、评审结果分档法。以ABCDE表

2、示。E：不适用。如精神病、放疗、高压氧D：不合格，仅有制度或规章，未执行，仅P或全无C：合格，有机制且能有效执行，PDB：良好，有监管有结果，PDCA：优秀，有持续改进，成效良好，PDCA5、实行核心条款一票否决制三甲：A≥20%、B≥70%、C≥100%。三乙：A≥10%、B≥60%、C≥100%。6、标准高三甲：A≥20%、B≥60%、C≥90%三乙：A≥10%、B≥50%、C≥80%PDCA循环分4个阶段8个步骤一、计划阶段(Plan)计划是质量管理的第一阶段。通过计划，确定质量管理的方针、目标，以及实现该方针和目标的行动计划和措施。计划阶段包括以下四个步骤：第一步，分析现状，找出存在的

3、质量问题。第二步，分析原因和影响因素。针对找出的质量问题，分析产生的原因和影响因素第三步，找出主要的影响因素。第四步，制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效果。在进行这一步时，要反复考虑并明确回答以下问题：1.为什么要制定这些措施(Why)?2.制定这些措施要达到什么目的(What)?3.这些措施在何处即哪个工序、哪个环节或在哪个部门执行(Where)?4.什么时候执行(When)?5.由谁负责执行(Who)?6.用什么方法完成(How)?以上六个问题，归纳起来就是原因、目的、地点、时间、执行人和方法，亦称5W1H问题。二、实施(Do)阶段该阶段只有一个步骤，即第五步，执行计划或措施。三、

4、检查(Check)阶段这个阶段也只包括一个步骤，即第六步，检查计划的执行效果。通过做好自检、互检、工序交接检查、专职检查等方式，将执行结果与预定目标对比，认真检查计划的执行结果四、处理(Action)阶段包括两个具体步骤。第七步，总结经验。对检查出来的各种问题进行处理，正确的加以肯定，总结成文，制定标准。第八步，提出尚未解决的问题。通过检查，对效果还不显著，或者效果还不符合要求的一些措施，以及没有得到解决的质量问题，不要回避，应本着实事求是的精神，把其列为遗留问题，反映到下一个循环中去。质量管理的常用工具1.流程图2.因果分析图3.分类法4.排列图5.直方图6.控制图7.相关图8.甘特图9.其

5、他51条核心条款介绍第一章坚持医院公益性4条：卫生支农、应急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编第二章医院服务5条：急诊首诊负责制、六个重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）的急诊服务流程与规范、知情同意、医院投诉管理、医疗纠纷处置。第三章患者安全4条：查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值管理、医疗质量安全事件报告第四章医疗质量安全管理与持续改进28条技术管理2条高风险技术（手术、介入、麻醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理；住院病人管理2条：平均住院日管理、住院超过30天管理；手术管理2条：手术科室质量安全指标、非计划再

6、次手术管理麻醉管理2条：麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程急诊管理1条：急会诊制度ICU管理3条：ICU布局、ICU床位人员配置、ICU管理制度；药事管理6条：抗菌药物管理组织建设、抗菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良反应、用药错误、药害事件报告、突发事件药事管理应急；输血管理4条：输血标本采集与输血前核对、血液贮存质量监测与信息反馈、临床输血过程的质量管理监控、控制输血严重危害（SHOT）的方案；医院感染管理4条：重点环节、重点人群、高危险因素、主要部位感染预防控制措施、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合

7、作机制、有预防多重耐药感染措施培训；病历管理2条：出院病历编码、出院病案信息的查询系统；护理管理4条：人力资源管理、优质护理、整体护理、集中消毒；第六章医院管理6条：医院执业范围、执业人员资格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救仪器设备；7、评审程序多周期性评审方法医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价不定期重点评价的内容与办法由省卫生厅规定医疗信息统计评价（一）住院病案首页信息。2011