中医完整病历 感冒

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1、新建县xxxxxx院入院记录姓名:xxxx出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年02月07日9时年龄:76岁记录日期:2012年02月07日11时婚姻:已婚发病节气:立春第三天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxx主诉：恶寒发热三天现病史：患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛

2、，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。23岁结婚，有2子1女，爱人及子女体健。均体健家族遗传病史及先天性疾病史。体格检查T：38.5℃P：92次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，

3、颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/LHGB:1

4、11g/LPLT:114*109/L初步诊断：中医诊断：感冒风寒束表xxxxx新建县xxxxxx院姓名：xxxxx性别：男年龄：76岁科别：中医科床号：十床住院号：1892首次病程记录2012-02-0709:00Am患者xxxxxx，男，76岁,农民，江西新建人，恶寒发热三天2012年02月07日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”

5、收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。查体:T：38.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率92次/分，律齐

6、，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查:血常规：WBC:4.1*109/LHGB:111g/LPLT:114*109/L辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等，中医诊断为：感冒。中医辩证依据：根据患者恶寒发热、无

7、汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛，口不渴，舌苔薄白而润，脉浮等，辩为：风寒束表证。病因病机分析：因风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，故恶寒发热，头痛，无汗，鼻塞，流清涕；清阳不展，络脉失和则头痛、骨节酸痛；肺气不宣故咳嗽、咽痛；口不渴，舌苔薄白而润,脉浮风寒束表，邪在肺卫之象。中医病证鉴别：感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表导致的以鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，头痛，发热，全身不适，脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有天气变化受凉的诱因，虽有咳嗽症状但与发热，头痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨节酸痛，无汗等表寒

8、症状并见故诊断为风寒感冒而不诊断为咳嗽。西医诊断依据：（1）有天气变化受凉的诱因。（2）临床症状：寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等。（3）体征：T：38.5℃，咽部充血。（4）实验室检查：血常规：WBC:4.1*109/LHGB:111g/LPLT:114*109/L新建县xxxxxxx院姓名：xxxxxx性别：男年龄：76岁科别：中医科床号：十床住院号：1892西医鉴别诊断：本病需与流行性感冒鉴别。流行性感冒常有明显的流感接触史，全身症状较重，高热、眼结膜炎症