肝内胆管结石合并胆管炎的治疗体会

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1、肝内胆管结石合并胆管炎的治疗体会【】目的:探讨肝内胆管结石合并胆管炎的治疗方法,总结体会。方法:回顾性分析2009年1月~2012年1月我院收治的35例肝内胆管结石合并胆管炎患者的临床资料,采取药物治疗和手术治疗。结果:本组35例患者,治愈32例(91.4%),好转3例,无死亡病例。结论:药物治疗应选择广谱抗生素抗感染,手术治疗应尽可能取净结石,解除胆道狭窄及梗阻,去除结石部位和感染病灶。  【关键词】肝胆管结石;胆管炎;治疗体会  肝内胆管结石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith)是胆管结石的一

2、种类型,肝内胆管结石合并胆管炎是一种常见病、多发病。可引起的严重并发症,其病情复杂、死亡率高,是良性胆道疾病死亡的重要原因。在治疗感染的同时必须处理胆管结石和胆管梗阻。本文对我院近3年来收治的35例肝内胆管结石合并胆管炎患者的诊治体会,现报告如下。  1资料与方法  1.1一般资料选择2009年1月~2012年1月我院收治的35例患者,其中男25例,女10例,年龄25~68岁,平均年龄52±4.6岁,患者均有右上腹痛伴间接性畏寒、高热病史,10例有黄疸史,未发现家族性。本组全部患者合并胆管炎。  1.2临床表现多以持续性高热,伴有寒战、

3、腹痛,肝区不适、隐痛、放射到胸背部、肩胛部,酸、胀等不适,上腹部剑下疼痛。疼痛位置多数不准确,但疼痛呈持续性的、夜间加重,一般抗生素治疗效果不佳。  1.3辅助检查①实验室检查:白细胞升高,尤以中性升高明显,肝功能正常,血清转氨酶升高,胆红素升高或正常,发病时间长时可以出现低蛋白血症。②影像学检查:B超诊断准确率为60%~90%,多排螺旋CT胆道三维成像,对肝胆结石伴胆道炎及脓肿的诊断准确率更高,优于CT。  1.4治疗方法  1.4.1药物治疗本组25例采用药物治疗,应根据敏感细菌选择用药,经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针对革兰阴性

4、杆菌和厌氧茵的抗生素,胆道感染控制后再行择期手术治疗。用头孢三嗪加用甲硝唑,或头孢塞肟钠加甲硝唑,同时给予对症治疗。治疗过程中如发生较重的胃肠道反应时,用环丙沙星替换甲硝唑。还可以用利胆的中药和中成药,早期用清热解毒,晚期补中益气的方法进行治疗。  1.4.2手术治疗本组10例采用手术治疗。我们采用抗生素治疗1周后手术,手术的方式有多种选择,但必须达到解除梗阻、通畅引流的目的。如胆管切开取石,术中可采用胆道造影、B超或纤维胆道镜检查。尽量减少术后断面对感染、胆瘘的发生,预防残留结石,避免伤及肝静脉入口及上的肝短静脉,造成大出血。  2结

5、果  本组35例肝内胆管结石合并胆管炎患者,治愈32例(91.4%),好转3例,无死亡病例,住院时间25~40天,平均住院32天。  3讨论  肝内胆管结石的病因比较复杂,与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关[1]。结石的性质大多为含有多量胆红素钙的色素性混合结石,而β-葡萄糖醛酸苷酶与钙离子结合而析出胆红素类结石形成[2]。在我国,胆管结石多数属于这一类。近年对胆道流体学、肝细胞代谢功能的改变、遗传因素也有深入的认识。在临床上,肝内胆管结石患者的症状一般不很典型,在病程的间歇期多无症状,或仅表现为右上腹部轻度不适;在急性期则可出现

6、急性化脓性胆管炎的症状(黄疸、畏寒、发热等)。肝内胆管结石的诊断比较复杂,除根据患者的临床表现外,还可通过B超和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)检查,以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外,CT检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义,特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻,容易诱发局部感染及继发胆管狭窄,使结石难以自行排出,病情迁延不愈。  胆管炎的形成是由于胆管内细菌感染和胆管有不同程度的梗阻,造成胆汁引流不畅、胆管高压。由于上述两个因素的同时存在,非常容易产生感染,感染又容易形成脓肿。感染形成结石,

7、结石又反过来引起和加重感染。一般情况下胆汁内是没有细菌存在的,但有病变时局部免疫力下降,胆汁内存在细菌,胆管压力超过2.5kPa时、胆汁及胆管内的细菌反流进肝脏的血管[3]。感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎,差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌;感染细菌主要是于肠道,常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶,能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。  治疗肝内胆管结石合并胆管炎,除抗感染治疗外,解除梗阻、去除病灶、通畅引流是治疗

8、本病的基本原则。抗感染应选择广谱抗生素,以抗革兰阴性杆菌为主,有较好的治疗效果。因为肝胆管结石合并感染多是混合感染,需氧菌以大肠杆菌为主,厌氧菌主要是脆弱杆菌、类杆菌,选用头孢类和抗厌氧菌感染的药品。中药亦

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