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1、烧伤科护理查房安徽医科大学第一附属医院烧伤科张杰2013.5.23一.基本资料二.护理内容三.护理小结提纲一.基本资料病人介绍现病史客观资料病人3项基本资料病人介绍病人介绍35床-杨鑫：男，1岁，汉族一般健康状况良好，无药物过敏史入院诊断：全身开水烫伤35%Ⅱ°-Ⅲ°伴低血容量性休克现病史患儿于2013.5.3.8pm在家不慎被开水烫伤全身多处，面积35%Ⅱ°-Ⅲ°伴休克，伤后立即到六安市人民医院救治，予清创包扎，静脉补液平衡液300ml，为进一步治疗，于5.4.1am转入我科，病程中患儿精神疲软，口
2、渴明显，未予大量饮水，无恶心呕吐，呼吸气促等，无外伤史。创面主要位于双上肢，面颈部及躯干，面颈部稍肿胀腐皮大部分脱落，基底潮红到红白相间不等，部分苍白，肢端凉，末梢循环差。医嘱予申请血浆，大量补液抗休克，急查内环境，保留导尿下病危，心电监护，吸氧，补液接输液泵，保护内脏功能等对症治疗。患儿入院一周体温高达39℃，检查提示低蛋白,白细胞升高。于2013.5.13在全麻下行“双上肢15%削痂meek植皮术”。目前患儿生命体征平稳，低蛋白血症已基本纠正，创面大部分愈合。客观资料-患儿入院时各项指标T：36.
3、2°CP：140次/分R：25次/分神志清楚，心音有力，呼吸稍促，肢端凉。实验室检查：WBC（35.54×109/L）；白蛋白（18.6g/L）；总蛋白（31.7g/L）二.护理内容（护理诊断、护理目标、护理措施、效果评价）1)皮肤完整性受损2)体液不足3)体温过高4)疼痛5)恐惧6)营养失调，低于机体需要量7)睡眠型态紊乱8)生活自理缺陷9)知识缺乏护理诊断9项内容皮肤完整性受损皮肤完整性受损开水烫伤皮肤完整性受损护理目标患儿在住院期间内创面得到有效保护,促进愈合护理措施1.严格执行隔离制度及无菌技
4、术2.创面垫消毒垫,预防感染3.保持创面干燥，必要时使用烤灯或电吹风,使用专门烧伤敷料4.换药接触创面，动作轻柔，避免进一步损伤.5.防止创面受压,加强翻身.6.加强二便护理,防止污染创面.保持清洁.7.加强营养,促进愈合.护理评价住院期间患者受损皮肤未进一步扩大，创面干燥，愈合良好体液不足体液渗出血容量减少体液不足体液不足护理目标患儿维持正常的体液平衡，生命体征平稳护理措施1.遵医嘱静脉输液,使用输液泵,抗休克治疗2.记录24小时出入量，为补液提供有效的依据。3.保留导尿,观察记录病人的尿色，量，必
5、要时记录每小时尿量4.注意观察末梢血液循环,注意保暖5.予特护,及时调节补液速度6.补充足够水和电解质，并给予输血及输血浆护理评价住院期间生命体征平稳，出入量平衡体温过高创面较大且深易感染患儿机体抵抗力下降体温过高体温过高护理目标体温下降至正常范围或接近正常范围护理措施1.物理或药物降温2.监测体温变化3.补液抗炎对症治疗4.加强营养,增强机体抵抗力5.加强基础护理,及时更换潮湿衣物,注意保暖,鼓励多饮水6.注意观察创面情况护理评价体温接近正常范围疼痛疼痛创面炎性反应，刺激神经末梢疼痛护理目标患儿疼痛
6、减轻护理措施1.评估疼痛的程度与原因2.提供安静舒适的病室环境3.提高穿刺成功率,各项治疗操作动作轻柔4.与家属有效沟通，取得配合5.向家属介绍减轻疼痛的措施，如:听音乐.看电视6.必要时遵医嘱应用镇痛剂护理评价患儿疼痛缓解恐惧环境的改变疼痛恐惧护理目标熟悉环境，尽可能的消除患儿恐惧心理护理措施1.为患儿营造一个安静，舒适的环境2.接触患儿,多陪其娱乐,加强沟通,建立良好的护患关系3.熟练的操作技术,取得其信任4.减轻疼痛护理评价患儿及家长情绪稳定，恐慌心理减轻恐惧营养失调（低于机体需要量)营养失调高
7、代谢消耗多食欲差及胃肠功能失调摄入不足大量血浆渗出丢失多护理目标保持患儿营养状况良好护理措施1.鼓励患儿多食高蛋白高热量，富含维生素和膳食纤维的食物2.指导家属合理喂养，少食多餐，增加营养。3.保证足够的液体摄入量4.必要时给予肠内营养,静脉补充营养液护理评价营养状况良好，体重无明显下降营养失调（低于机体需要量)睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱疼痛环境改变睡眠型态紊乱护理目标病人睡眠时间增加，睡眠有效护理措施1.保持病室环境噪音不超过40分贝，工作人员操作做到“四轻”2.止痛,改善睡眠质量3.家属予身旁陪伴，
8、放松患儿紧张心理4.有计划的安排护理活动，尽量减少对患儿睡眠的干扰护理评价睡眠时间增加，睡眠质量改善生活自理缺陷患儿年龄小伤后功能受限生活自理缺陷生活自理缺陷护理目标患儿的日常合理需求得到满足护理措施1.评估患儿自理缺陷的程度2.指导患儿家长协助其穿衣，进食等日常生活3.加强基础护理4.指导患儿家长协助其功能锻炼护理评价患儿的日常合理需求基本得到满足知识缺乏知识缺乏家长缺乏烫伤相关知识知识缺乏护理目标住院期间患儿家长了解烧伤的相关知识护理措施1.向家长讲
