以下内容由南宁市规划管理局填写

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1、以下内容由南宁市规划管理局填写初审审核审定核发项目编号：南宁市规划管理局对历史建筑进行外部修缮装饰、添加设施以及改变历史建筑的结构或者使用性质申请表申请单位：项目名称：建设单位（公章）法人代表联系人联系电话设计单位（公章）项目负责人联系电话资质证书编号项目名称建设性质建筑结构建设地址总投资额（万元）项目类型（请在选项前方框内打“√”）□房地产项目□廉租房项目□经济适用房项目□集资房项目□拆迁回建房项目□其他□政府投资项目□非政府投资项目修改内容（请在选项前方框内打“√”）□外部修缮装饰□添加设施□改变结构□改变性质土地证号

2、用地规划许可证号用地面积（ｍ2）土地性质／取得方式总平审批号建筑方案审批号总平计容建筑面积已审批建筑计容建筑面积建设单位申请内容：建设单位（公章）年　　月　　日填写须知：根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得批准文件的，将依法予以撤销，并追究相应责任。申请人承诺：　　1.本表填报的内容及提交的所有材料的原件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。2.所提交的设计图纸符合已批准总平（如有）、国

3、家、自治区、南宁市有关技术规范要求。图纸和电子文件内容一致。建设单位（盖章）：法定代表人（签字）：年　　月　　日修改前基底面积（m2）建筑层数地上结构建筑高度（m）地下总建筑面积（m2）地上建筑面积（m2）地下建筑面积（m2）建筑功能及分类建筑面积（m2）计入容积率建筑面积（m2）不计入容积率建筑面积（m2）修改后基底面积（m2）建筑层数地上结构建筑高度（m）地下总建筑面积（m2）地上建筑面积（m2）地下建筑面积（m2）建筑功能及分类建筑面积（m2）计入容积率建筑面积（m2）不计入容积率建筑面积（m2）应提交材料1、填写《

4、南宁市规划管理局对历史建筑进行外部修缮装饰、添加设施以及改变历史建筑的结构或者使用性质修改申请表》，按表中要求如实填写并加盖公章；2、法人委托书（加盖建设单位公章及法人章须有法人签名或盖章）及经办人身份证（核原件）；3、申请报告；4、《土地证》及其附图（核原件）一份；5、《建设工程规划许可证》及其附图、（原件），房产证（核原件）；6、经审批的修建性详细规划或者总平面图（核原件）；7、建设单位制定的对历史建筑进行外部修缮装饰、添加设施以及改变历史建筑的结构或者使用性质的修改方案、措施及费用预算；8、施工图纸两套（建施图全套及

5、基础平面图，均为蓝图）：如总造价超出50万元的建设项目均须经具备相关资质的审图公司审图并加盖技术审定章，同时提供市建设委员会的施工图设计文件审查报告书（核原件）；9、光盘一份（（含方案及全套建筑施工图，文本格式为.DOC，图片格式为.JPG，图纸格式为T3.CAD）；10、总造价在10万元以上的建设项目须提供中标通知书或发承包审核通知书，在10万元以下的建设项目须提供工程设计总概算书及合同（原件）；11、文物主管部门意见；填写须知1、表中各项须按《申请表填写详细说明》（该说明可在我局驻市行政审批大厅窗口直接领取或从我局网站

6、下载）如实填写，如有不理解处可请本项目的设计单位帮助填写；2、须将修改内容在“建设单位申请内容”一栏如实填写，如有无法按《申请表填写详细说明》进行填写或有其他特殊情况的，须在“建设单位申请内容”一栏以文字进行说明，否则作为瞒报处理；5、如因内容太多无法在“建设单位申请内容”一栏填写完全的，须另附申请报告，申请报告须含项目编号（与本表项目编号一致），格式统一为A4，建设单位盖章确认；6、设计单位、施工单位及施工图测量单位须认真核实表中各项内容并对由本单位提供的申请材料的内容真实性负责，如出现虚报、瞒报、漏报及造假等情况，将通

7、报其上级主管部门按相关规定进行处理；7、咨询电话：0771-5700295。