腹部闭合性损伤患者的治疗指征

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1、腹部闭合性损伤患者的治疗指征李建国(黑龙江省医院普外二科150000)【关键词】腹部闭合性损伤患者临床分析【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)10-0007-02闭合性腹部损伤由于腹壁完整，临床表现多样,伤情轻者早期可无明显症状，严重者可出现休克甚至短时间内死亡。除单纯腹壁伤可造成腹部肌肉或软组织挫伤、血肿外，闭合性腹部损伤的主要表现为因实质脏器和(或)空腔脏器损伤后的腹内出血、腹膜炎而引起的一系列病理生理改变。其典型症状为腹痛、呕吐和休克等，体征则为腹膜刺激征，如腹部的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失等［1］。1临床表现及诊断腹内实质脏器或大血

2、管损伤时，其主要病理生理变化是失血后引起的有效循环血量不足，临床表现为腹痛，面色苍白，心慌，无力，脉搏快、弱，脉压减小，血压下降等失血性休克的症状和体征，严重者常在受伤现场未及时抢救而死亡。实质脏器损伤引起的腹痛常呈持续性，一般短时间内不加重，除胰腺损伤外，由于少有化学性物质的强烈刺激，腹痛一般不剧烈，腹膜炎体征也较空腔脏器损伤轻。体征最明显处往往提示为损伤部位。腹部闭合性损伤中最易受伤的脏器是脾(26.2%),其次为肾(24.2%)、小肠(16.2%)和肝(15.6%)。肩部放射痛常提示有脾或肝脏损伤［2］。空腔脏器破裂尤其是上消化道破裂时，由于有较多的酸性或碱性物质强烈刺激腹膜，常表现为腹

3、部剧烈疼痛，腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)亦较重。下消化道破裂时，漏出的肠道内容物化学性刺激较轻，腹痛往往不剧烈，腹膜刺激征较轻，出现时间也较晚，常表现为逐渐加重的过程。由于下消化道破裂时含有大量细菌的肠道内容物漏入腹腔，常严重污染腹腔，如不及时治疗，会造成严重的腹膜炎，可渐次出现腹胀、发热、肠鸣音减弱或消失等腹腔感染的症状和体征。含气量较大的空腔脏器如胃、十二指肠、结肠破裂后常有气体进入腹腔，可出现肝浊咅界缩小或消失。腹膜后十二指肠破裂后患者可冇腰骶部疼痛甚至睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。胃、十二指肠损伤患者可奋呕吐或呕血，直肠损伤可有鲜红色血便。2手术治疗指征2.1询问

4、病史2.1.1受伤经过：对腹部损伤患者应仔细询问受伤史，如受伤地点、受伤姿势、受伤部位及致伤物的大小、方向、速度等，对神志不清者，应向陪送入员询问伤者的受伤情况。2.1.2受伤前后情况：还应了解受伤者伤前是空腹或饱餐，伤后腹痛出现的部位、吋间、性质、程度，是否伴有恶心、呕吐，呕吐物的性质等。伤后是否有排气排便；有无腹胀和其他部位的放射痛；奋无血尿和血便。还应了解受伤者是否有药物过敏史，是否服用其他药物以及既往是否冇手术史。了解受伤环境对此后的正确处理可提供更多的信息。由于创伤属紧急情况，采集受伤史常与检查和紧急救治同吋或穿插进行。2.1.3院前急救过程：急救医护人员对伤员伤后的院前救治过程及运

5、送过程中的病情变化亦应有所了解。伤后出现失血性休克或低血压不能用快速输液纠正，腹腔内有游离气体，消化道出血，腹膜刺激征阳性。体格检查，实验室检查，腹腔穿刺或灌洗及影像学检査不能排除腹腔脏器损伤。在非手术治疗观察期间出现下列情况吋，应手术探查：血流动力学不稳定，低血压状态不能用输液纠正，出现U渴、脉搏加快、四肢厥冷、烦躁等休克征象时；腹痛或腹膜刺激征进行性加重；膈下有游离气体；移动性浊音阳性；红细胞计数、血红蛋白进行性下降；腹腔穿刺抽出气体或不凝血、胆汁或胃肠道内容物；肠鸣音减少甚至消失，腹胀不缓解；伤后出现的膈疝［3】。2.2手术治疗时机除部分伤后需立即送往手术室实施紧急手术的伤员外，一般伤后

6、手术越早越好。美军有一统计，伤后10h内手术死亡率明显低于超过10h后手术者。2.3麻醉原则上应采用安全性高、肌肉松弛性好、镇痛明显的麻醉方法，同吋要注意所用药物的不良反应。一般选用气管内插管全身麻醉，对血流动力学稳定、损伤脏器较明确者，亦可采用硬膜外腔阻滞麻醉。2.4切口选择切口选择要求切开腹壁快速、距离损伤器官近、组织创伤小、便于手术操作为原则，如损伤器官不明确，应选择可能损伤器官一侧的经腹直肌切U探查为好，常用的腹部切U有正中切口、旁正中切口、经腹直肌切1_1、肋缘下切口等［4］。2.5探查顺序及处理要点2.5.1腹腔探查的顺序是：先探查实质脏器如肝、脾等，再探查胃、小肠、结肠、直肠及肠

7、系膜，然后探查盆腔脏器及腹膜后脏器。2.5.2处理要点：探查吋要做到轻柔、准确、迅速、无遗漏。在奋活动性出血的情况下，应用最简便的方法快速止血，如肝脏出血吋用Pringle手法迅速控制肝蒂，脾脏出血吋立即控制脾门处血管，总之，应当先止血后修补或切除。如同吋有内脏出血及空腔脏器损伤，应先止血，后修补或切除破裂的空腔脏器。对空腔脏器伤，原则上是先处理污染重的，后处理污染轻的损伤［5】。参考文献［1］丁