中国输血协会单位会员申请表-2017版

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1、中国输血协会单位会员申请表-2017版单位名称成立时间请将单位执业许可证作为附件同时提交单位地址邮政编码单位类型c采供血机构c医疗机构c单采血浆站c企业c其它执业许可证号社会信用代码法定代表人单位网址负责人姓名现任职务技术职称联系电话移动电话电子邮箱联系人姓名现任职务技术职称联系电话移动电话电子邮箱在岗职工职称（高/中/初）//本栏由采供血机构填写全年采血量（单位）1单位为200ml全血，或由其分离的成分全年单采血小板采集量（单位）1单位为1个治疗量供血医院数(家)本栏由医疗机构填写医院等级床位数输血科人数年门诊量(万人次)年出院人数(万人次)年用血量（单位）

2、本栏由单采浆站填写全年采浆量（吨）供浆制品厂名称单位主要业务情况采供血机构、单采血浆站、医疗机构、其它类型单位请填写主要业务开展情况企业（含生物制品公司）请填写企业产品与经营项目本单位申请加入中国输血协会，拥护《中国输血协会章程》，执行《会费标准及管理办法》以及协会相关规定。签名(法定代表人或其授权人)单位盖章年月日推荐人所在单位职务/职称联系电话协会组织委员会初审意见_____年__月__日经过协会组织委员会审核，_____（同意/不同意）将此申请递交理事会/常务理事会讨论。经手人：时间年月日协会理事会/常务理事会审核意见_____年__月__日经过协会理事

3、会/常务理事会讨论，_____（同意/不同意）接受此申请。会员编号____________经手人：时间年月日制表单位：中国输血协会说明：1、本表请用钢笔或签字笔如实填写，字体要端正，也可打印。2、本表由中国输血协会秘书处保管，作为会员档案。3、邮寄地址：中国输血协会组织委秘书处重庆市渝中区两路口桂花园路1号重庆市血液中心12楼邮编：400015收件人：杨茜联系电话、传真：023-63815155。邮箱： member@csbt.org.cn