修订护理规范及操作流程

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专业资料临床护理技术操作规范与流程2017年学习资料 专业资料目录第一章住院患者基础护理服务项.......................1第二章基础护理服务工作规范、流程...................41.整理床单位......................................42.面部清洁和梳头..................................63.口腔护理........................................84.会阴护理........................................125.足部清洁........................................156.协助患者进食/水.................................177.协助患者翻身及有效咳痰..........................198.协助患者床上移动................................239.压疮预防及护理..................................2710.失禁护理.......................................2911.床上使用便器...................................3212.留置尿管的护理.................................3413.温水擦浴.......................................3714.协助更衣.......................................4015.床上洗头.......................................4216.指/趾甲护理....................................4417.安全管理.......................................46第三章常用临床护理技术服务规范....................471.患者入院护理...................................47学习资料 专业资料1.患者出院护理........................................492.手卫生..............................................513.无菌技术............................................564.生命体征监测技术...................................615.口腔护理技术.......................................666.导尿技术...........................................697.胃肠减压技术.......................................738.鼻饲技术...........................................779.灌肠技术........................................8110.氧气吸入技术....................................8711.雾化吸入疗法....................................9012.血糖监测........................................9513.口服给药技术....................................9814.密闭式周围静脉输液技术.........................10115.密闭式静脉输血技术.............................10416.静脉留置针技术.................................10817.静脉血标本的采集技术...........................11118.静脉注射技术...................................11419.肌内注射技术...................................11720.皮内注射技术...................................12021.皮下注射技术...................................12322.物理降温法.....................................126学习资料 专业资料1.经鼻/口腔吸痰法................................1292.心电监测技术...................................13226.输液泵/微量注射泵的使用技术......................13527.心肺复苏基础生命支持术...........................140学习资料 专业资料第一章住院患者基础护理服务项目一、特级护理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水　（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理　（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴　1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理二、一级护理A．患者生活不能自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水　（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时学习资料 专业资料3.压疮预防及护理　（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴　1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理B．患者生活部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水　（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理　（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助温水擦浴　1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理三、二级护理A．患者生活部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水　　学习资料 专业资料（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助沐浴或擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理B．患者生活完全自理项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理四、三级护理项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理学习资料 专业资料第二章基础护理服务工作规范、流程一、整理床单位（一）工作目标。保持床单位清洁，增进患者舒适。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。7.按操作规程更换污染的床单位。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。3.操作过程规范、准确，患者安全学习资料 专业资料整理床单位问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意洗手、准备用物：护理车上备大单、中单、枕套、扫床巾、弯盘、必要时备屏风床头摇平，移开床边椅，用屏风或隔帘遮挡病人 床头柜保持一杯一瓶两名护士从床头两侧开始操作，拉平大单、被套、中单，整理床上杂物协助患者取侧卧位，观察病情变化，扫床巾自上而下湿扫床单位，保持床上无渣屑视情况更换床单，保持各种管道通畅避免受压询问病人需要移回床头柜及床边椅，撤屏风。开窗通风处理用物学习资料 专业资料二、面部清洁和梳头（一）工作目标。使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。3.按需要准备用物。4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。7.保持床单位清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。3.患者出现异常情况，护士处理及时。学习资料 专业资料面部清洁和梳头洗手、准备用物：护理车上备大毛巾、水温计、脸盆、毛巾、梳子、橡皮筋床头摇平，倒温水，测水温松衣领，铺大毛巾于被面洗眼1次：由内眦到外眦，操作时，动作尽量轻柔洗脸2次：顺序是额部、鼻翼、面部、耳后、 颊下、颈部移回床头柜及床边椅协助病人梳头，女病人头发扎于头顶，保持头发整洁询问病人需要问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意处理用物学习资料 专业资料三、口腔护理（一）去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符准预防、安全原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。学习资料 专业资料2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。学习资料 专业资料口腔护理操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；评估用物：PH试纸、手电筒、压舌板、弯盘、棉签至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、口腔卫生情况、心理反应、理解程度及自理能力讲解操作目的及配合方法湿润口唇，检查患者的口腔粘膜、牙龈、舌苔、口唇、口腔气味、有无义齿PH试纸测口腔酸碱度用物准备•洗手，戴口罩根据口腔PH值选择口腔护理液、口腔护理包清点口腔护理包内棉球数，倾倒口腔护理液浸湿口腔护理护理棉球，棉球太湿科适当拧干备纱布、棉签、液体石蜡、治疗巾、手电筒、漱口杯内备温开水及吸水管（也可自备），必要时备手套、开口器外用药核对患者、安置体位、漱口携用物至床边，再次核对患者身份协助患者取侧卧位位或头偏向一侧，治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁漱口：指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸，给患者含漱后，协助患者将漱口液吐至弯盘内。昏迷患者禁止漱口血管钳夹持棉球擦洗擦洗顺序：口唇、对侧外上、外下牙齿、同法近侧；对侧上内面牙齿、上咬合面、下内面牙齿、下咬合面、夹部；同法近侧；硬腭及舌面学习资料 专业资料安置患者协助患者取舒适体位终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录若发现患者口腔有溃疡等异常情况及时记录观察口腔情况、漱口、清点棉球观察口腔情况漱口，擦干口唇清点棉球，污弯盘移至治疗车下必要时遵医嘱使用外用药润滑口唇撤去治疗巾学习资料 专业资料四、会阴护理（一）工作目标。协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4.会阴冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者会阴清洁。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。学习资料 专业资料会阴护理操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、生命体征、意识、配合程度有无尿失禁及留置导尿管病室温度及遮蔽程度会阴清洁度、皮肤粘膜情况、有无伤口、阴道流血、流液情况用物准备•洗手，戴口罩用物准备:一次性垫布、一次性弯盘、无菌镊子1把、无菌棉球8个（有伤口需准备18个棉球、2把无菌镊子、无菌纱布、50%硫酸镁）、一次性手套、消毒液或0.02%呋喃西林溶液检查质量及有效期患者准备携用物至床边，再次核对患者身份关闭门窗，调室温，遮挡患者，松开床尾协助患者取仰卧位，脱去患者对侧裤腿并覆盖于近侧腿部，两腿略外展，注意保暖一次性垫布垫于臀下会阴擦洗放置擦洗盘于合适位置，一次性弯盘置于会阴下充分暴露外阴，左手戴手套用呋喃西林棉球按顺序擦洗以下部位，顺序为：阴阜、对侧大阴唇、近侧大阴唇、左手分开大阴唇、擦对侧小阴唇、近侧小阴唇、左手分开小阴唇、擦尿道口、阴道口、肛门口；如果会阴部有伤口，第一把无菌镊子先擦伤口、后做会阴擦洗2遍，最后更换无菌镊子再次擦洗伤口小纱布擦干会阴部擦洗完成后如会阴皮肤粘膜有红肿、破溃或分泌物异常及时给予处理撤去用物、脱手套、放在下层治疗车上或黄色垃圾袋内学习资料 专业资料终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录患者会阴部皮肤清洁度患者会阴部皮肤完整性安置患者穿上一侧裤腿，取舒适体位，整理床单位学习资料 专业资料五、足部清洁（一）工作目标。保持患者足部清洁，增加舒适。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。3.按需要准备用物及环境，水温适宜。4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。7.保持床单位清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.足部清洁。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。学习资料 专业资料足部清洁洗手、准备用物：温水、脸盆、毛巾、指甲剪评估患者的病情、足部皮肤情况，根据评估结果选择适宜的清洁方法按需要准备用物及环境，水温适宜取舒适卧位，进行足部浸泡或擦洗清洗过程中注意观察病人的病情及与患者的沟通交流按需要修剪指甲整理床单位，处理用物告知患者，做好准备次性中单一块，必要时备屏风学习资料 专业资料六、协助患者进食/水（一）工作目标。协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。（二）工作规范要点。1.遵循安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。8.患者进食/水延迟时，护士进行交接班。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者出现异常情况时，护士处理及时。学习资料 专业资料协助患者进食/水评估患者的病情、及合作程度，洗手、准备食物，食物温度40-42度协助洗手，放置餐板，据病情取适当卧位协助患者服用餐前药进餐，关注餐量，观察病情按需要修剪指甲整理床单位，处理用物问候患者，告知患者，询问是否大小便学习资料 专业资料七、协助患者翻身及有效咳痰（一）工作目标。协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。学习资料 专业资料（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。学习资料 专业资料协助患者翻身及有效咳痰操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、生命体征、意识、配合程度解释翻身的目的和方法，以及取得患者的配合评估患者损伤部位、伤口情况和管路情况，注意保暖及保护患者隐私床单、衣服无污渍用物准备•洗手，戴口罩数个翻身枕，必要时备浴巾、床单等床边核对携用物至床边，再次核对患者身份并解释翻身前准备二位操作者站于患者两侧，放平床头，放下床栏，适当松开盖被，松开导管固定，整理各导管，放置稳妥，放松约束翻身拍背•将枕头移至适当位置（根据病情而定）站在右侧的操纵者，双手扶住患者保持右侧翻身姿势左侧的操作者，取出患者的翻身枕及搁脚枕右侧的操作者为患者拍背：掌合成杯状，拇指紧贴四指，用腕部力量，对肺部有节奏叩击，叩击由下至上，由外至内，每次叩打重叠1/3，边叩打嘱患者咳嗽，每肺叶反复叩击20次左右检查患者左侧皮肤及整理左侧衣裤、床单二人把患者放平，合力将患者稍移至右侧将患者翻身至左侧卧位站在左侧的操作者，双手扶住患者保持左侧翻身的姿势左侧的操作者拍背（方法同上）检查患者右侧皮肤及整理右侧衣裤、床单位、导管等垫上翻身枕及搁脚枕将肢体置于功能位，垫上垫枕，保持舒适体位学习资料 专业资料终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录翻身执行时间、皮肤情况、患者反应翻身后处理整理、固定导管，整理床单位，拉上护栏观察病情交代注意事项学习资料 专业资料八、协助患者床上移动（一）工作目标。协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。3.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。4.注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.卧位正确，管道通畅。3.护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。学习资料 专业资料协助患者移向床头技术操作流程A单人帮助患者移向床头技术评估患者移向床头前准备移向床头安置患者洗手患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度患者无约束、各种管路情况、解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项放平床头视患者病情而定将枕头横立于床头避免撞伤患者头部，松开盖被患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移放回枕头，抬高床头整理床单位安置患者，为患者保暖洗手B两人帮助患者移向床头技术评估患者移向床头前准备移向床头安置患者洗手患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度患者无约束、各种管路情况、解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项放平床头视患者病情而定将枕头横立于床头避免撞伤患者头部，松开盖被护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调一致将患者抬起，移向床头（也可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部进腘窝，同时抬起患者移向床头）放回枕头，抬高床头整理床单位安置患者，为患者保暖洗手学习资料 专业资料协助患者由床上移平车技术操作流程评估患者洗手患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度患者无约束、各种管路情况、解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项，取得患者合作A挪到法挪动患者前准备挪动至平车上移向床头移开床旁桌、椅松开盖被，帮助患者移向床边，妥善安置各导管平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺与平车上护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动，（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部、再移动上身为患者盖好被盖，使患者舒服B一人法挪动患者前准备将患者搬用至平车上移向床头将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管将盖被平铺于平车上，患者移至床边协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿腘窝部，将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上为患者盖好被盖，使患者舒服学习资料 专业资料C两人法搬动患者前准备将患者搬用至平车上移向床头将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管将盖被平铺于平车上，患者移至床边二人站于床同侧，将患者移至床边一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者腘窝处使患者身体稍向护士倾斜为患者盖好被盖，使患者舒服D三人法搬动患者前准备将患者搬用至平车上移向床头将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管将盖被平铺于平车上，患者移至床边三人站于床同侧，将患者移至床边一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患腘窝臀部三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车。将患者轻放于平车上为患者盖好被盖，使患者舒服学习资料 专业资料九、压疮预防及护理（一）工作目标。预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。2.预防压疮的措施到位。3.促进压疮愈合。学习资料 专业资料压疮预防及护理流程图评估患者的皮肤和营养状态，了解发生压疮的潜在因素符合Braden评分的按难免压疮申报流程进行申报出现压疮者出现压疮者温水擦洗全身皮肤，使皮肤清洁无汗液根据压疮的分期采取不同的处理措施来处理创面骨突处皮肤及压红处的皮肤涂赛肤润，肛周及皮肤皱折处涂爽身粉，保持皮肤干燥每2小时变换体位，翻身一次。视皮肤情况可适当缩短翻身的间隔对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤指导患者加强营养，教会患者及家属预防压疮的措施十、失禁护理学习资料 专业资料（一）工作目标。对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。2.评估患者的失禁情况，准备相应的物品。3.护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。4.根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。6.保持床单位清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者皮肤清洁，感觉舒适。大便失禁护理流程图学习资料 专业资料操作者站在患者右侧，协助患者背向操作者观察大便颜色形状和量，留取少许标本送检将近侧中单反折至患者臀下，用卫生纸擦净大便，用毛巾擦洗臀部，铺干净中单、橡胶单至患者臀下操作者转至患者右侧，用卫生纸擦净大便，撤去污染中单，用毛巾擦洗臀部，将中单、橡胶单右幅铺于床垫下，肛周涂抹爽身粉，保持干燥整理床单位评估患者的大便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品洗手记录小便失禁护理流程图学习资料 专业资料观察小便颜色形状和量，留取少许标本送检遵医嘱留置尿管擦洗会阴部，更换中单、橡胶单整理床单位评估患者的小便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品洗手记录十一、床上使用便器学习资料 专业资料（一）工作目标。对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。2.评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。3.准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。注意保暖，保护患者隐私。4.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。6.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。床上使用便器流程图学习资料 专业资料准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等注意保暖，拉下隔帘将便盆置于患者臀下，询问患者有无不适主诉 便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，认真清洁患者会阴部并保持干燥正确处理排泄物，清洁便器评估患者的生活自理能力及活动情况保持床单位清洁、干燥洗手记录十二、留置尿管的护理学习资料 专业资料（一）工作目标。对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻炼。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4.对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。5.留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。6.根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及尿袋，做好尿道口护理。7.拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者在留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。学习资料 专业资料留置尿管的护理流程图学习资料 专业资料评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状准备用物及环境由内向外用活力碘棉球消毒会阴部观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味妥善固定尿管及尿袋，定时放尿问候患者告知患者，洗手、做好准备协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练洗手记录保持床单位清洁、干燥正确处理用物十三、温水擦浴学习资料 专业资料（一）工作目标。帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。3.准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。4.保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。5.护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。6.擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。7.保持床单位的清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。床上温水擦浴流程图学习资料 专业资料医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）患者病情、自理能力皮肤卫生状况患者的心理反应、理解配合程度用物准备、环境准备•洗手，戴口罩脸盆3只、水桶2只、水温41-46℃、浴巾1条、毛巾3条、免洗沐浴露（肥皂)、梳子、护肤用品、清洁衣裤、被服关闭门窗、调节室温24℃±2℃床边核对携用物至床边，再次核对患者身份并解释安置体位安置导管、放置用物拉窗帘遮挡患者，移开床旁桌椅，松开床尾盖被把空水桶和热水桶放于方便操作的地方取出脸盆和毛巾，放置床旁椅上，倒入温度适宜的热水（41℃-46℃）协助患者取舒适体位，妥善处理各种导管擦洗方法步骤擦洗部位下铺浴巾手套式持巾法擦洗涂肥皂的毛巾擦洗→湿毛巾擦去皂液→清洗毛巾后拧干再擦洗→用浴巾边擦干边按摩，如使用免洗沐浴露可省去此步骤协助患者脱下衣服洗脸与颈部浴巾铺患者颌下，清水擦洗，由内眦向外眦擦洗，再洗额部、鼻翼、人中、面颊、耳后、颌下及颈部撤去浴巾，卷好收起帮助患者脱衣，先脱近侧肢衣袖再脱对侧肢体衣袖学习资料 专业资料擦洗上肢擦洗双手•铺浴巾在患者近侧上肢下面，从肩至上臂擦洗，注意避开管道和外伤处，擦洗完用浴巾擦干擦洗手背和手心，注意擦洗手指缝及手指，用浴巾擦干用同样方法擦洗对侧上肢及手部擦洗胸腹部、背部•擦洗胸腹部：浴巾覆盖患者胸腹部，从患者颈部纵向擦洗至腹部，擦洗时注意擦洗脐部皮肤，擦洗完用浴巾擦干协助患者翻身，背向护士侧卧擦洗背部：浴巾覆盖患者背部，从后颈部擦洗至臀部，擦洗完用浴巾擦干协助患者平卧穿清洁衣服穿衣时先穿对侧肢体衣袖，再穿近侧肢体衣袖，拉平衣服扣好纽扣，防止衣服皱褶使皮肤受压擦洗下肢擦洗双脚换盆、换水、换毛巾、协助患者脱裤浴巾铺于患者近侧下肢下面，从腹股沟开始，纵向擦洗各面至脚踝，擦洗时注意擦净腹股沟和腘窝的皱褶处，擦洗毕用浴巾擦干，收卷浴巾；掀开对侧被角，将浴巾铺在对侧下肢下面，同样的方法擦洗顺序及方法擦洗擦洗双脚：将浴巾铺于脚下，擦洗脚背和脚心，注意擦洗脚趾缝及脚趾，用浴巾将双脚擦干擦洗会阴部换水、换盆、换毛巾，擦洗会阴部或冲洗会阴部协助患者穿裤、安置患者先穿对侧肢体的裤子，再穿近侧肢体的裤子协助患者取舒适卧位，移回床旁桌椅指导患者记录终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范要求分类处理使用后的物品洗手擦浴执行时间、护理效果、患者反应学习资料 专业资料十四、协助更衣（一）工作目标。协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防，安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。3.根据患者的体型，选择合适、清洁衣服，保护患者隐私。4.根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换；手术或卧床可采取轴式翻身法更换。5.更衣原则是：(1)脱衣方法：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧；(2)穿衣方法：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧；6.更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。7.更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。学习资料 专业资料协助更衣操作流程图评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等根据患者的体型，选择合适、清洁衣服 准备环境，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖先脱近侧后远侧，先脱健侧后患侧问候患者，告知患者，洗手、做好准备检检查各种管道是否通畅整理床单元学习资料 专业资料十五、床上洗头（一）工作目标。保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。3.准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。4.操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求。5.注意保护伤口和各种管路。6.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。7.保持床单位清洁干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。学习资料 专业资料床上洗头操作流程评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）患者病情、自理能力、合作程度、头部清洁度、卫生习惯讲解操作目的关闭门窗，调节室温电源情况；协助排尿用物准备•洗手，戴口罩，必要时戴手套用物：洗头盆、电吹风、洗发液、棉球、纱布、梳子、毛巾2条、一次性垫布、水温计、水壶或清洁水桶内存40-42℃温水约15000ml、污水桶、病员服床边核对携用物至床边，再次核对患者身份并解释洗发前准备移开床旁桌椅取舒适体位，解领扣，向内反着衣领，患者去枕头颈部垫一次性垫布，毛巾围于颈部，别针固定洗头盆垫于颈部卧于床上，塑料管连接洗头盆及污物桶棉球塞两耳洗发纱布遮盖双眼或嘱患者闭眼→温水湿润头发→涂洗发液反复揉搓→冲洗干净→洗头盆稍侧放掉盆内积水安置患者洗发后护理擦干面部及头发→撤除洗头盆→取出棉球取→下别针、将围于颈部毛巾再次擦干头发后垫于头下→梳理头发→电吹风吹干头发→梳理头发撤除一次性垫布、毛巾→移枕于头下→将患者安置于舒适卧位→反正衣领→扣领扣→如患者衣服潮湿给予更换整理床单位、移回床旁桌椅、开门窗终末处理记录洗头执行时间、护理效果、患者反应推车至污物间，清洗洗头盆、污水桶并用消毒液擦拭晾干备用洗手学习资料 专业资料十六、指/趾甲护理（一）工作目标。保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。3.选择合适的指甲刀。4.指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲。5.修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10－15分钟，软化后再进行修剪。6.操作后保持床单位整洁。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。学习资料 专业资料指/趾甲护理流程选择合适的指甲刀指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10－15分钟，软化后再进行修剪。问候患者,告知患者，洗手，做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度操作后保持床单位整洁学习资料 专业资料十七、安全管理（一）工作目标。评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、安全的原则。2.评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。3.根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。4.提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。学习资料 专业资料第三章常用临床护理技术服务规范一、患者入院护理（一）工作目标。热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。（二）工作规范要点。1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。（三）结果标准。1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。学习资料 专业资料患者入院护理流程预约登记，待有床位，打电话通知病人办理住院手续，护士安排床位、建立病历一般病人危重病人通知医生，测量体重、T、P、R、BP并记录，做好入院介绍：介绍科室主任、护长、主管医生、护士介绍病区环境、介绍住院须知通知医生，做好抢救准备，安置病人，与护送护士做好交接班完成护理评估和健康宣教，执行医嘱，按分级护理要求及专科疾病护理常规进行处理，并做好护理文件的书写执行医嘱，配合抢救，监测生命体征，密切观察病情变化并做好记录。病情稳定，做好入院介绍：介绍科室主任、护长、主管医生、护士介绍病区环境、介绍住院须知，完成护理评估和健康教育。护士接到入院通知后无床位有床位学习资料 专业资料二、患者出院护理（一）工作目标。患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。（二）工作规范要点。1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。2.听取患者住院期间的意见和建议。3.做好出院登记，整理出院病历。4.对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。2.床单位清洁消毒符合要求。学习资料 专业资料患者出院护理护士长对护理病历相关质量及费用进行检查，签字并将病历放到指定地点责任护士针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等为病人提供办理出院手续的相关信息和咨询护士在查看结账单后，病人方可出院，请患者家属到住院处办理出院手续后，领取出院药物患者出院后取下一览表，备用。办公办班护士做好出院登记医生开出院医嘱，通知患者出院送患者出院对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒学习资料 专业资料三、手卫生1、一般洗手（一）操作要点1.洗手指征：(1)直接接触患者前后。(2)无菌操作前后。(3)处理清洁或者无菌物品之前。(4)穿脱隔离衣前后，摘手套后。(5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。(6)处理污染物品后。(7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或者伤口敷料后。2.洗手要点：(1)正确应用六步洗手法或七步洗手法清洗双手。(2)流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者用干手机学习资料 专业资料干燥手。(3)如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。（二）注意事项1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。2.手部不佩带戒指等饰物。3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双代替洗手。外科手消毒（一）操作要点1.外科手消毒指征：进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。2.操作要点：(1)修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢。(2)取适量无菌洗手液按七步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，用流动水净沥干。(3)取无菌刷湿润双手，蘸取抗菌洗手液5-10ml洗刷两手臂，按指尖、甲缘、指缝、手掌、手背、腕部至前臂、前臂至肘上10cm的顺序，两臂交替刷洗，不得漏刷，刷洗约3分钟，以流水冲净 双手(4)刷洗完后，使用无菌毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3；取外科手消毒液5ml～10ml于手掌心，另一手掌与该手掌心内搓洗，用消毒液均匀搓于另一手的手臂至肘上10cm，再取5-10ml消毒液与另一手掌心，重复以上步骤。学习资料 专业资料（5）取消毒液按内、外、夹、弓、大、立、腕的顺序消毒双手至消毒液干。（二）注意事项1.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.使用后的海棉、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。4.手部皮肤无破损。5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。学习资料 专业资料洗手法操作流程图操作前操作中着装整齐、仪表端庄、态度和蔼、洗手、戴口罩、修剪指甲物品准备：免洗消毒洗手液操作后洗手后双手保持在胸前揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤整体评价动作轻柔、准确操作正规，用时小于40秒或大于60秒掌心相对，手指合拢掌心相对，手指交叉，相互揉搓指缝、指蹼掌心对手背，手指交叉沿指缝相互揉搓弯曲各手指关节，双手相扣，揉搓对侧指背一手握住另一手的大拇指旋转揉搓将一手五指尖并拢在另一手的掌心处旋转揉搓一手旋转揉搓另一手的腕部，交替进行学习资料 专业资料外科手消毒流程图评估洗手指征洗手取下手上的饰物及手表，穿洗手衣裤，正确佩戴帽子、口罩用物准备：无菌洗手液。外科免洗消毒液、无菌小毛巾、洗手刷、流动自来水、及水池设施洗手前修剪指甲清洁指甲进行外科手术或其他按外科手术洗手要求的操作之前无菌巾擦干手消毒剂消毒流动水冲洗双手，前臂和上臂1/3取适量的无菌洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，按七步洗手法认真揉搓至肘关节上10cm，时间为3分钟在流动水下彻底冲净双手、前臂和上臂下1/3，冲净时双臂屈曲与胸前，指尖朝上，将肘部至于最低位，避免臂部的水流向手部，造成污染。无菌毛巾彻底擦干双手、再将无菌巾展开，将清洁面朝外折成三角形沿手臂向肘部移动昂，擦干水迹，不可会擦1.取外科手消毒液5ml～10ml于左手掌心，右手指尖与左手掌心内搓洗，左手掌将剩余的消毒液均匀涂抹右手臂至肘上10cm至消毒液干2.取外科手消毒液5ml～10ml于右手掌心，左手指尖与左手掌心内搓洗，右手掌将剩余的消毒液均匀涂抹左手臂至肘上10cm至消毒液干3.取外科免洗消毒液3-5ml按七步洗手法揉搓至消毒液干4.操作过程中，双手手臂半屈于胸前区，高不过肩，抵不过腰洗手前准备学习资料 专业资料四、无菌技术无菌持物钳的使用法（一）操作要点1.评估操作环境是否符合要求。2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。3.打开无菌钳包，取出无菌持物钳容器罐置于治疗台面上。4.取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内。5.标明打开日期及时间。（二）注意事项1.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。2.取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。3.使用无菌钳时不能低于腰部。4.打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小时更换。戴无菌手套法（一）操作要点1.评估操作环境是否符合要求。2.选择尺码合适的无菌手套检查有无破损潮湿及其有效期。3.洗手必要时去下手表。4.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。5.双手对合交叉调整手套位置将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。学习资料 专业资料（二）注意事项1..戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。 2.戴手套后如发现破裂，应立即更换。 3.脱手套时，应翻转脱下.取无菌溶液法 （一）操作要点 1.评估操作环境是否符合要求. 2.对所使用的无菌溶液进行检查、核对。 3.按照无菌技术要求取出无菌溶液。 4.手握标签面，先到少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需液量于无菌容器内，盖好治疗巾。 5.取用后立即塞上橡胶塞，消毒瓶塞边缘。 6.记录开瓶日期、时间，已打开的溶液有效使用时间是24小时。 （二）注意事项 1．不可将无菌物品或非无菌物品伸入到无菌溶液瓶内蘸取或直接接触瓶口倒液。 2.倒出的无菌溶液不可倒回瓶内。无菌容器使用法 （一）操作要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.打开无菌容器时，应当将容器盖内面朝上置于稳妥处，或者拿在手中。 学习资料 专业资料3.用毕即将容器盖严。 4.手持无菌容器时，应当托住底部。 5.从中取物品时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘而污染。 （二）注意事项 1.使用无菌容器时，不可污染盖内面、容器边缘及内面。 2.无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24小时。铺无菌盘法一操作要点1.评估操作环境是否符合要求。2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。3.打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内，剩余按原折痕包好，记录开包日期及时间。4.双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。5.放入无菌物品后，将上层盖于物品上，医学教|育网搜集整理上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。（三）注意事项学习资料 专业资料1.铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。2.非无菌物品不可触及、跨越无菌面。3.注明铺无菌盘的日期、时间，有效使用时间为4小时。学习资料 专业资料无菌技术操作流程图操作前操作中环境安全、温湿度适宜、无人进行操作或打扫卫生着装整齐、仪表端庄、态度和蔼、洗手、戴口罩评估无菌治疗巾、弯盘、无菌持物钳、无菌手套、无菌容器等操作后整理用物并归位、垃圾分类处理保持环境整洁整体评价动作轻巧、稳重、准确、操作流畅；无菌物品污染后废弃，及时更换；无菌观念强，未污染无菌物品取无菌物品：检查消毒指示带是否变色及有效日期；打开无菌容器，用无菌钳（镊）拿取无菌物品；取出无菌物品放于无菌盘内置入无菌物品：倒入无菌溶液，冲洗瓶口；将无菌巾上层盖于无菌物品，双手不得触碰无菌面；两侧边缘向上，翻折一次；注明有效期及名称戴脱无菌手套：取无菌手套，双手不得触碰操作面；戴无菌手套，双手不得触碰操作面；戴好手套后，双手合拢置于胸前；脱手套，双手不触碰操作面无菌持物钳/镊/罐使用取物、放物使用正确；治疗盘清洁干燥取无菌巾：检查有无破损、潮湿、有效期；打开无菌巾；将无菌治疗巾放于治疗盘内铺无菌盘：双手提无菌巾外层两角轻轻抖开、对折铺于治疗盘内；无菌巾上层向远端呈扇形折叠、开口朝向操作者学习资料 专业资料五、生命体征监测技术体温测量（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识及合作程度2.评估测量部位和皮肤状况3.观察患者发热状况，判断热型。(二）操作要点1.根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。2.腋下测温;需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，10miu后取出读数。3.口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，嘱患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出读数。4.直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm，3min后取出读数。 （三）指导要点1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。学习资料 专业资料3.指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法。4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。四 注意事项 1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不能离开； 2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温； 3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度； 4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜测腋温；沐浴后需待20min后再测腋温； 5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。 6.体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。二、脉搏、呼吸测量（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识及合作程度。2.了解患者用药情况。（二）操作要点。1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。2.脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。学习资料 专业资料3.保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。4.危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。（三）指导要点。告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。（四）注意事项。1.当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。3.除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。4.测量呼吸时宜取仰卧位。5.不可用拇指诊脉。血压测量（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、体位及合作程度。2.评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。（二）操作要点。1.取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2～3cm，松紧以放进一指为宜。2.测量血压。学习资料 专业资料（1）使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20～30mmHg（2.6～4kPa），缓慢放气，测得血压数值并记录。（2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测血压值并记录。（三）指导要点。1.告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。2.指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。（四）注意事项。1.血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定血压计。2.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。3.偏瘫患者选择健侧上臂测量。4.测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。5.如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。学习资料 专业资料生命体征监测技术流程操作前操作中环境安全、温湿度适宜、与病人沟通良好，口述评估病人年龄、病情、意识等，有无影响生命体征测量的因素，查对，向病人解释并为其取舒适体位（坐位或卧位）着装整齐、仪表端庄、态度和蔼、洗手、戴口罩，检查血压计、体温计体温计、方纱、秒表、血压计、听诊器、弯盘、笔、记录单、棉签评估用纱布擦干病人腋窝，体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤；体温测量时间5-10分钟；取出体温计，方纱擦拭，读数，记录操作后整理衣物，记录测量结果整理床单位、洗手体温计消毒，血压计等用消毒液擦拭整体评价仪表端庄，态度和蔼动作轻柔、准确操作正规，护患关系融洽护士的食指，中指，无名指的指端按在病人的桡动脉上，计数15秒×4，计数，记录保持诊脉姿势不变，观察病人胸腹起伏，一起一伏为一次，计数30秒×2，计数，记录血压计放置合理，病人卷袖露臂，掌心向上，肘部伸直，打开水银槽开关，水银柱的“〇”点，肱动脉、心脏同一水平；正确使用听诊器，听到的第一搏动音时汞柱对应刻度为收缩压，搏动音减弱或消失时汞柱对应刻度为舒张压学习资料 专业资料六、口腔护理技术（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、意识、配合程度。2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（二）操作要点。1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。3.协助患者取舒适恰当的体位。4.颌下垫治疗巾，放置弯盘。5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。6.操作前后认真清点棉球，温水漱口。7.协助患者取舒适体位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。2.指导患者正确的漱口方法。（四）注意事项。1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。学习资料 专业资料2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。4.使用开口器时从磨牙处放入。学习资料 专业资料口腔护理技术操作流程图操作前操作中环境安全、温湿度适宜、环境：宽敞、光线够照明 与病人沟通良好，口 评估病情及口腔情况，告知口腔护理的目的、注意事项和配合要点仪表端庄、着装整齐、修剪指甲、洗手、戴口罩口腔护理盘内备：治疗碗2个（一个盛浸湿的无菌棉球＞16个、一个盛无菌纱布、镊子、压舌板、弯止血钳）、弯盘护理盘外备：吸水管、棉签、液体石蜡、手电筒、治疗巾，必要时备开口 器常用漱口液、口腔外用药评估携用物至床旁  再次核对 ，  协助取体位， 颌下垫巾 弯盘置口角旁湿润口唇    观察口腔情况    昏迷者用开口器协助张口    清醒者漱口操作后再次核对    清点棉球数量整理衣物，撤去弯盘及治疗巾，病人取合适卧位、整理床单元整理床单位、洗手记录整体评价仪表端庄，态度和蔼动作轻柔、准确操作正规，护患关系融洽擦洗：1.咬合上下齿    压舌板撑开    侧颊部    由内向门齿纵向擦洗2.张口    纵向洗上内侧面    上咬合面    下内侧面    下咬合面    弧形擦洗颊部（同法擦对侧）3.张口    纵向擦洗硬腭    舌面    舌下； 漱口    擦净口周、面部    再次观察口腔状况观察：口腔疾患必要时润唇、涂药学习资料 专业资料七、导尿技术（一）工作目标。遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果，选择合适的导尿管。4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，保护患者隐私。5.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。6.插入气囊导尿管后向气囊内注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量，预防发生结晶和感染。学习资料 专业资料9.指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。（三）结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项，对操作满意。2.操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。3.尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。学习资料 专业资料一次性导尿技术操作流程核对医嘱用物准备·洗手·至床边核对患者身份（两种以上核对方法）·患者的病情、身份状况、合作程度·讲解导尿目的、注意事项·评估患者膀胱充盈度及局部皮肤情况·注意环境，保护隐私核对医嘱、打印执行单评估患者核对患者身份、遮挡患者导尿包于两腿间打开，倒消毒液于小药杯内， 戴手套、铺孔巾；若为气囊导尿管，注入10-15ml生理盐水或空气试冲气囊，确保气囊无渗漏再抽出所有生理盐水或空气；润滑导尿管前端消毒外阴·暴露会阴部：脱去患者对侧裤腿并覆盖于近侧腿部，必要时加盖毛毯，对侧腿部覆盖棉被，注意保暖·一次性垫布垫于臀下·消毒外阴：充分暴露外因，放置会阴擦洗盘、一次性弯盘，戴手套，用消毒棉球分别擦洗以下部位：阴阜→对侧大阴唇→近侧大阴唇→对侧小阴唇→近侧小阴唇→尿道口→阴道口→肛门·撤去用物、戴手套·洗手，戴口罩·无菌导尿包、会阴擦洗盘、弯盘、手套、无菌手套、无菌持物钳、消毒溶液、集尿袋、胶布或导尿管固定器、生理盐水、10ml注射器、一次性垫布、便盆、标识、必要时备毛毯·检查质量及有效期·携用物至床边，再次核对患者身份并解释·关闭门窗，遮挡患者，松开床尾插管前准备学习资料 专业资料消毒尿道口一手暴露尿道口并固定，一手持镊子夹取小药杯内棉球消毒尿道口→对侧小阴唇→近侧小阴唇→再次消毒尿道口消毒尿道口非保留导尿：一手保持暴露尿道口，一手换一把止血钳夹导尿管轻轻插入尿道4-6cm，见尿液流出再插入1cm，用无菌治疗碗接去尿液，必要时留取尿标本，拔尿管保留导尿：一手保持暴露尿道口，一手换一把止血钳夹导尿管轻轻插入尿道4-6cm，见尿液流出再插入4-5cm，向气囊内注入10-20ml生理盐水或空气，向外轻拉导尿管使之固定在尿道内口，连接集尿袋；撤去洞巾；脱手套，撤去用物固定导尿管安置集尿袋导尿管固定于大腿内侧，贴标识，注明置管日期、时间、签名；安置集尿袋，注明日期、时间安置患者指导患者安置患者，取舒适体位，整理床铺指导患者：（1）在留置导尿管期间保证充足的液体入量，预防尿管感染和结石（2）防止导尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。（3)保持集尿袋低于耻骨联合水平，防止逆行感染（4）长期留置导尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌锻炼，以增强控制排尿的能力终末处理按消毒技术规范要求分类处理使用后物品；按医疗废物处理规范分类处理垃圾：洗手终末处理尿液量、颜色、性质；导尿过程是否顺利，异常情况的处理及效果；导尿前后患者的情况学习资料 专业资料八、胃肠减压技术（一）工作目标。遵医嘱为患者留置胃管，持续抽出胃内容物，达到减压。患者能够了解有关知识并配合。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。2.告知患者/家属留置胃管的目的、注意事项，取得患者的配合。3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅，有无消化道狭窄或食道静脉曲张等，患者是否有以往插管的经验，根据评估结果选择合适的胃管。4.准确测量并标识胃管插入的长度。5.插管过程中指导患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。6.昏迷患者应先将其头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。7.检查胃管是否在胃内。8.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。学习资料 专业资料10.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压状态。11.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。13.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。3.确保胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。学习资料 专业资料胃肠减压技术操作流程学习资料 专业资料医嘱处理核对医嘱、打印执行单评估患者洗手至床边核对患者身份（两种以上核对方法）患者的病情、治疗、合作程度以及既往有无插管经历讲解操作目的及配合方法检查鼻腔情况，有无肿胀、炎症等用物准备洗手，戴口罩消毒胃管、弯盘、50ml注射器、无菌手套、纱布、液体石蜡、棉签、胶布、治疗巾、别针/夹子、压舌板、听诊器、胃肠减压装置、胃管标识、检查质量及有效期床边核对安置体位携用物至床边，再次核对患者身份为患者取适当体位，治疗巾围于颌下，清洁鼻腔插胃管打开胃管、注射器外包装；剑突部位定位；戴手套；检查胃管：取出胃管，用注射器检查胃管是否通畅润滑胃管前端，测量胃管放置长度，放置长度发际至剑突（成人一般为45-55cm)插胃管：自一侧鼻孔轻轻插入胃管，插入15cm嘱患者做吞咽动作，继续插入至预定长度检查口腔内有无胃管弯曲验证胃管是否在胃内常用方法注射器抽吸到胃液注射10ml空气，听诊器在胃部听到气过水声胃管末端放在水中无气泡溢出学习资料 专业资料固定胃管脱手套；固定胃管；贴标识：置管日期、时间、置入胃管长度、签名胃管连接减压装置调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定与床旁撤去治疗巾安置患者指导患者协助患者取舒适体位指导患者留置胃肠减压期间应禁饮、禁食，保持口腔清洁终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范要求分类处理使用后物品洗手记录记录引流液颜色、量、性质学习资料 专业资料九、鼻饲技术（一）工作目标。遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。2.告知患者/家属鼻饲的目的、注意事项，取得患者的配合。3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。插管过程中指导患者配合技巧。昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。插入适当深度并检查胃管是否在胃内。5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内以及有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。6.鼻饲前后用温开水20毫升冲洗管道，防止管道堵塞。7.缓慢灌注鼻饲液，温度38℃-40℃。学习资料 专业资料鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。3.确保胃管于胃内，固定稳妥。学习资料 专业资料鼻饲技术操作流程医嘱处理核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者洗手评估用物：手电筒至床边核对患者身份（两种以上核对方法）患者的病情、治疗、合作程度以及既往有无插管经历讲解操作目的及配合方法检查鼻腔情况，有无肿胀、炎症等用物准备洗手，戴口罩治疗盘内：一次性胃管、弯盘、50ml注射器、无菌手套、纱布、液体石蜡、棉签、胶布、治疗巾、别针、压舌板、听诊器、手电筒、胃管标识、温开水、38-40℃鼻饲液检查质量及有效期床边核对安置体位携用物至床边，再次核对患者身份、鼻饲液为患者取适当体位，治疗巾围于颌下，清洁鼻腔插胃管打开胃管、注射器外包装；剑突部位定位；戴手套；检查胃管：取出胃管，用注射器检查胃管是否通畅润滑胃管前端，测量胃管放置长度，放置长度发际至剑突（成人一般为45-55cm)插胃管：自一侧鼻孔轻轻插入胃管，插入15cm嘱患者做吞咽动作，继续插入至预定长度检查口腔内有无胃管弯曲验证胃管是否在胃内常用方法注射器抽吸到胃液注射10ml空气，听诊器在胃部听到气过水声胃管末端放在水中无气泡溢出学习资料 专业资料固定胃管脱手套；固定胃管；贴标识：置管日期、时间、置入胃管长度、签名鼻饲洗手抬高床头30˚，依次注入温开水→鼻饲液→温开水胃管末端夹紧、固定撤去治疗巾安置患者指导患者协助患者取舒适体位指导患在带管过程中的注意事项，必免胃管脱出终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范要求分类处理使用后物品洗手记录记录胃管置入的长度、鼻饲液、时间及胃液残留量等拔管流程核对医嘱→向患者解释→颌下至弯盘→夹紧胃管末端迅速拔出→清洁鼻腔周围分泌物→安置患者→终末处理→洗手记录学习资料 专业资料十、灌肠技术（一）工作目标。遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠；清洁肠道，解除便秘及肠胀气；降温；为诊断性检查及手术做准备。（二）工作规范要点。1.评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过500毫升，液面距肛门不得超过30厘米。2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。3.核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。4.协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。阿米巴痢疾患者取右侧卧位。5.按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。6.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速；患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免发生意外。7.对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。学习资料 专业资料8.清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。9.灌肠完毕，嘱患者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。10.操作结束后，做好肛周清洁，整理床单位。11.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数并做好记录。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。3.达到各种灌肠治疗的效果，无并发症发生。学习资料 专业资料不保留灌肠技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者•洗手•评估用物：手电筒•至床边核对患者身份（两种以上核对方法）•患者的身体状况、合作程度以•讲解灌肠的目的及配合方法•患者排便、肛周皮肤及粘膜情况，腹部有无包块、胀气、有无灌肠禁忌•注意环境，注意保护隐私•用物准备•洗手，戴口罩•肥皂酊、量杯、水温计、一次性灌肠袋、纱布、量杯内盛灌肠溶液（39-41℃）弯盘、手套、一次性垫布、卫生纸、液体石蜡、棉签、血管钳、输液架、灌肠执行单核对患者身份及灌肠液携用物至床边，再次核对患者身份、灌肠液关闭门窗，遮挡患者，松开床位挂灌肠袋、到灌肠液安置体位再次核对灌肠液一次性灌肠液袋挂于输液架上，注意肛管保持无菌，贴灌肠执行单，夹紧后倒入灌肠溶液，液面距肛门40-60cm患者取左侧卧位，脱裤至膝部，臀部移至床沿，双膝屈曲，垫一次性垫布，弯盘置臀旁戴手套润滑肛管，排气，夹管灌肠插管：显露肛门，按要求置入肛管，肛管置入7-10cm时固定肛管灌肠:去夹、固定肛管，观察患者反映及灌肠筒内液面下降情况，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠袋的高度，减慢流速拔管：灌肠毕，夹紧肛管，拔出肛管，轻按肛门，脱去手套，手套包裹肛管灌肠袋放入弯盘内置治疗车下层学习资料 专业资料灌肠后处理•灌肠完毕，嘱患者平卧，并保留灌肠液5-10min（少量可保留10-20min）后再排便•协助排便，并观察大便性状，撤去垫布•洗手（快速手消毒）安置患者指导患者•协助患者取舒适体位•指导患者：如有心慌、气促不适等不适等症状，立即平卧，避免意外的发生•开窗通风终末处理•按医疗废物处理规范分类处理垃圾•按消毒技术规范要求分类处理使用后物品•洗手观察记录•护理记录单记录灌肠的情况，包括溶液种类、量、保留时间以及排出粪便的色、质、量及患者的反应等•体温单记录：在当天体温单大便栏内记录结果•学习资料 专业资料保留灌肠技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者•洗手•评估用物：手电筒•至床边核对患者身份（两种以上核对方法）•患者的身体状况、合作程度以•讲解灌肠的目的及配合方法•患者排便、肛周皮肤及粘膜情况，腹部有无包块、胀气、有无灌肠禁忌•注意环境，注意保护隐私•用物准备•洗手，戴口罩•肥皂酊、量杯、水温计、一次性灌肠袋、纱布、量杯内盛灌肠溶液（39-41℃）弯盘、手套、一次性垫布、卫生纸、液体石蜡、棉签、血管钳、输液架、灌肠执行单核对患者身份及灌肠液携用物至床边，再次核对患者身份、灌肠液关闭门窗，遮挡患者，松开床位挂灌肠袋、到灌肠液安置体位再次核对灌肠液一次性灌肠液袋挂于输液架上，注意肛管保持无菌，贴灌肠执行单，夹紧后倒入灌肠溶液，液面距肛门40-60cm患者取左侧卧位，脱裤至膝部，臀部移至床沿，双膝屈曲，垫一次性垫布，弯盘置臀旁戴手套润滑肛管，排气，夹管灌肠插管：显露肛门，按要求置入肛管，肛管置入15-20cm时固定肛管灌肠:固定肛管，缓慢注入药液后，再注入少量温开水拔管：灌肠毕，夹紧肛管，拔出肛管，轻按肛门，脱去手套，用物置治疗车下层学习资料 专业资料灌肠后处理•灌肠完毕，嘱患者尽量保留灌肠液1h以上•协助排便，并观察大便性状，撤去垫布•洗手（快速手消毒）安置患者指导患者•安置患者：协助患者取舒适体位•指导患者：如有心慌、气促不适等不适等症状，立即平卧，避免意外的发生•开窗通风终末处理•按医疗废物处理规范分类处理垃圾•按消毒技术规范要求分类处理使用后物品•洗手观察记录•记录单记录灌肠的情况，包括溶液名称、量、保留时间以及排出粪便的色、质、量及患者的反应等•体温单记录：在当天体温单大便栏内记录结果学习资料 专业资料十一、氧气吸入技术（一）工作目标。遵医嘱给予患者氧气治疗，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。（二）工作规范要点。1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。2.告知患者安全用氧目的及注意事项，强调不能自行调节氧流量，做好四防，即防震、防火、防热、防油。3.遵医嘱，选择合适的氧疗方法。4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。5.使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管或面罩，再关闭氧气开关。6.密切观察患者氧气治疗的效果，发现异常及时报告医师处理。7.严格遵守操作规程，注意用氧安全。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.确保吸氧过程安全。学习资料 专业资料氧气吸入技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者•洗手•评估用物：手电筒•至床边核对患者身份（两种以上核对方法）•患者的病情、意识状态、缺氧程度、心理状态、合作程度•讲解操作的目的、配合方法及用氧安全注意事项等•检查鼻粘膜及有无分泌物等•设置带上氧气衔接口是否完好，周围无烟火、高温及易燃品用物准备•洗手，戴口罩•中心供氧装置一套、湿化瓶内装无菌纯化水1/2-1/3、小药杯内盛无菌纯化水、弯盘、一次性吸氧管、纱布、棉签、吸氧记录本床边核对、安置体位携用物至床边，再次核对患者身份为患者取适当体位安置流量表先确认流量表开关关闭，将氧气流量表插入氧气接口，确认安装牢固接湿化管、湿化瓶开流量表，检查各衔接部位是否漏气，氧气流出是否通畅，关流量表吸氧清洁鼻腔安装氧气管：将一次性氧气管接氧气表，打开流量表，调节氧流量，检查氧气流出是否通畅插氧气管：放松氧气固定圈，将鼻塞塞入患者鼻孔内，调节氧气管松紧度记录用氧时间及氧流量学习资料 专业资料安置患者指导患者协助患者取舒适卧位指导患者（1）根据患者病情，指导患者进行有效呼吸（2）不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量（3）如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，及时告知医护人员（4）告知患者有关用氧安全知识终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾•按消毒技术规范要求分类处理使用后物品•洗手观察记录护理记录单记录吸氧时间、吸氧流程、观察用氧效果学习资料 专业资料十二、雾化吸入疗法（一）工作目标。遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合标准预防、安全给药的原则。2.遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。3.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。4.告知患者治疗目的、药物名称，指导患者配合。协助患者取合适体位。5.调节适宜的雾量，给患者戴上面罩或口含嘴，指导患者吸入。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。6.观察患者吸入药物后的反应及效果。7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.操作过程规范、安全，达到预期目的。学习资料 专业资料氧气雾化吸入疗法操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者•洗手•评估用物：手电筒、听诊器•至床边核对患者身份（两种以上核对方法）•患者的病情、治疗情况、心理状态、合作程度•讲解操作的目的、进行深呼吸和有效咳嗽的指导•检查鼻粘膜及呼吸道通畅情况、听诊肺部•检查氧气吸入装置完好，周围无烟火、高温及易燃品用物准备•洗手，戴口罩•氧气雾化面罩吸入器置一套、吸氧连接管、治疗巾、按医嘱配置药液（双人核对）床边核对、安置体位携用物至床边，再次核对患者身份、药液协助患者取半卧位、铺治疗巾于颌下调节雾量吸入药液将装置好的药液注入雾化罐内根据病情调节氧流量至4-6ml,连接雾化吸入器，雾化吸入器连接氧气装置等待雾出将口含嘴放入患者口中或面罩罩住患者口鼻并调节松紧嘱患者深呼吸，治疗时间15-20min观察指导患者观察患者雾化吸入后的反应及效果，告知患者如有不适及时通知医护人员嘱患者不要自行调节氧流量避免氧气连接管扭曲或折叠告知患者有关用氧安全知识学习资料 专业资料安置患者指导患者治疗毕，取下面罩，关氧气流量开关持续吸氧患者调回正常吸氧流量擦去患者面部雾珠，协助漱口检查鼻腔口腔粘膜、听诊肺部协助患者取舒适体位终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾•按消毒技术规范要求分类处理使用后物品•洗手观察记录记录雾化吸入后的效果及患者的反应学习资料 专业资料超声雾化吸入疗法操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者•洗手•评估用物：手电筒、听诊器•至床边核对患者身份（两种以上核对方法）•患者的病情、治疗情况、心理状态、合作程度•讲解操作的目的、进行深呼吸和有效咳嗽的指导•检查鼻粘膜及呼吸道通畅情况、听诊肺部•检查电源插座情况，超声雾化吸入器是否完好用物准备•洗手，戴口罩超声雾化吸入器一套、口含嘴或面罩、按医嘱配置药液（双人核对）、弯盘、冷开水、治疗巾安装雾化器加药水槽内加冷凝水至所需刻度，配置药液加雾化罐内，加盖连接雾化器主件与螺纹管床边核对、安置体位携用物至床边，再次核对患者身份、药液协助患者取半卧位、铺治疗巾于颌下雾化吸入接通电源打开电源开关调节定时开关，每次15-20min打开雾化开关，调节雾量将口含嘴放入患者口中或面罩罩住患者口鼻嘱患者深呼吸，治疗时间15-20min学习资料 专业资料观察患者观察患者吸入药液后的反应及效果告知患者如有不适及时通知医护人员安置患者指导患者治疗毕，取出口含嘴或面罩，关雾化开关、电源开关擦去患者面部雾珠，协助漱口检查鼻腔口腔粘膜、听诊肺部协助患者取舒适体位终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾•按消毒技术规范要求分类处理使用后物品•洗手观察记录记录雾化吸入后的效果及患者的反应学习资料 专业资料十三、血糖监测（一）工作目标。遵医嘱准确测量患者血糖，为诊断和治疗提供依据。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。2.告知患者监测血糖的目的，做好准备。评估患者穿刺部位皮肤状况。3.确认血糖仪的型号与试纸型号一致，正确安装采血针，确认监测血糖的时间（如空腹、餐后2小时等）。4.确认患者手指消毒剂干透后实施采血，采血量充足，应使试纸试区完全变成红色。5.指导患者穿刺后按压1-2分钟。6.将结果告知患者/家属，做好记录并通知医师。7.对需要长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换，并指导患者血糖监测的方法。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.操作过程规范，结果准确。学习资料 专业资料血糖监测技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者•洗手••至床边核对患者身份（两种以上核对方法）•患者的病情、合作程度•确认患者是否空腹或餐后2小时血糖测定要求•解释血糖监测目的及配合事项，取得患者配合•检查双手手指皮肤的颜色、温度、清洁度及感染情况用物准备•洗手，戴口罩血糖监测仪、匹配的血糖试纸、一次性采血针、乙醇棉片、干棉签检查质量及有效期床边核对、安置体位携用物至床边，再次核对患者身份及执行单协助患者取适当体位雾化吸入准备采血针针、去除采血针帽核对试纸瓶上号码与血糖仪号码一致，将匹配的血糖试纸插入血糖仪学习资料 专业资料采血75%乙醇消毒采血部位，待消毒液完全蒸发，采血部位干燥将采血针固定在手指侧缘预采血部位，按下采血针按钮将第一滴血，用干棉签擦净，待第二滴血自然冒出，将试纸测试区轻轻接触血滴边缘自动吸取学液干棉签压迫穿刺点血糖仪轻轻放平读数记录安置患者指导患者协助患者取舒适体位指导患者：指导患者采血后按压时间1-2min；对需要长期监测血糖的患者，可以教会患者血糖监测的方法终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾•按消毒技术规范要求分类处理使用后物品•洗手观察记录血糖记录单记录血糖值，异常数值及时通知医生学习资料 专业资料十四、口服给药技术（一）工作目标。遵医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、安全给药原则。2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。如有疑问应核对无误后方可给药。3.告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。4.严格遵循查对制度，了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。5.协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入。6.若患者因故暂不能服药，暂不发药，并做好交班。7.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，暂不服用并及时通知医师。8.观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与医师沟通。（三）结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。2.帮助患者正确服用药物。3.及时发现不良反应，采取适当措施。学习资料 专业资料口服给药技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者•洗手•至床边核对患者身份（两种以上核对方法）•患者的病情、意识状态、自理能力、合作程度、用药史、过敏史、不良反应史•解释药物名称、作用、及注意事项•口咽部是否有溃疡、糜烂、吞咽困难等情况•服用某些特殊药物评估患者进食情况用物准备•洗手，戴口罩发药车、药盘（内有排好药的药袋）、服药本（执行单）、水壶（温开水）双人核对，执行单与药袋，核对包括床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、床边核对携用物至床边，再次核对患者身份发药按规定时间送药至患者旁，核对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法等无误后发药协助取舒适体位倒温开水协助患者服药：剥去药物外壳，确认患者服下后方可离开；鼻饲患者给药时，将药物研碎溶解后由胃管注入发药后再次核对执行单与空药袋执行者签名，然后发下一位患者的药物若患者外出检查或因故暂不能服药者，暂不发药，并做好交班学习资料 专业资料指导患者告知患者所服药物名称、服用方法告知患者特殊药物服用的注意事项终末处理整理用物，清洗要盘洗手观察记录观察患者服药效果及不良反应，有异常情况及时与医生联系，进行相应处理，及时记录学习资料 专业资料十五、密闭式周围静脉输液技术（一）工作目标。遵医嘱准确为患者静脉输液，操作规范，确保患者安全。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.在静脉配制中心或治疗室进行配药，化疗和毒性药物应在安全的环境下配置。药物要现用现配，注意配伍禁忌。3.告知患者输液目的及输注药物名称，做好准备。评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。协助采取舒适体位。4.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保持输液通道通畅。5.根据病情、年龄、药物性质调节速度。告知患者注意事项，强调不要自行调节输液速度。6.观察患者输液部位状况及有无输液反应，及时处理输液故障，对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。7.拔除输液后，嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟左右，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.操作过程规范、准确。3.及时发现不良反应，采取适当措施。学习资料 专业资料密闭式静脉输液技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者•洗手•用物：止血带、输液执行单至床边核对患者身份（两种以上核对方法）患者的病情、治疗情况、心理状况态、合作程度讲解用药作用与注意事项局部皮肤及血管情况嘱排尿，备输液架评估病房环境用物准备•洗手，戴口罩治疗盘内放置止血带、棉签、胶布、弯盘、安尔碘、输液贴、输液器、输液针、输液卡及输液执行单检查用物质量及有效期摆药加药按输液卡摆药检查包装、有效期、药物质量、对药名、剂量、浓度、用法、时间、双人核对贴输液卡打开药瓶并消毒抽吸药液，加入药液，双人核对签字消毒药瓶，插输液器处理用物，洗手床边核对携用物至床边，对照输液瓶上信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间协助患者做好准备、取舒适体位挂输液瓶排气输液瓶挂于输液架上，展开输液器排气一次成功，不浪费药液，检查输液器无气泡，妥善放置学习资料 专业资料选择静脉静脉的要求：选择粗直、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定静脉在穿刺部位肢体下放止血带皮肤消毒扎止血带皮肤消毒：直径范围不小于5cm×5cm，待干准备输液贴待用扎止血带再次皮肤消毒，直径范围不小于5cm×5cm穿刺连接输液针，排气，夹管，检查有无气泡再次核对药液和患者身份穿刺：按无菌技术原则进行穿刺，成功后松止血带，打开输液调节器，观察点滴是否通畅固定一条胶带固定针翼，一条棉片的无菌贴膜固定穿刺处，一条胶带固定输液针延长管调滴速根据患者病情、年龄、药物性质等调节滴速记输液执行单、再次核对输液执行单记录时间、滴速、操作者签名再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间安置患者指导患者终末处理观察与记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手安置患者：协助患者取舒适卧位，呼叫器放置于患者可及位置指导患者：输液过程中如有不适及时报告医护人员；不要自行调节输液滴速在保证输液针头不滑出的同时，可以适当活动肢体、改变卧位观察液体滴入是否通畅、穿刺点局部情况、有无输液反应，有异常情况做相应处理，及时记录学习资料 专业资料十六、密闭式静脉输血技术（一）工作目标。遵医嘱为患者正确安全地静脉输血，操作规范，及时发现、处理并发症。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和不良反应。3.严格执行查对制度。输血核对必须双人核对，包括取血时核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括：患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型，并保留输血装置和血袋。4.建立合适的静脉通道，密切观察患者，出现不良反应，立即停止输血并通知医师及时处理。5.血制品应在产品规定的时间内输完，输入两个以上供血者的血液时，应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。6.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速调节至要求速度。输血时，血液制品内不得随意加入其他药物。学习资料 专业资料7.输血完毕，贮血袋在4℃冰箱保存24小时。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。3.及时发现输血反应，妥善处理。学习资料 专业资料密闭式静脉输血技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者•洗手•至床边用两种以上方式核对患者身份与条形码患者血管情况患者血型、有无输血史及不良反应讲解操纵做目的及所输入血制品的种类、注意事项评估病房环境用物准备•洗手，戴口罩治疗盘内放置止血带、持针器、采血针、弯盘、安尔碘、棉签、条形码检查用物质量及有效期，正确粘贴试管条形码两名护士携用物至床边，再次核对用两种以上方式双人交叉核对患者身份与配血试管上的条形码采血准确无误地按采血操作规范采集患者的血标本采血后核对、双签名再次双人交叉核对患者身份与配血试管上的条形码双人在配血试管上签全名送血样管标本血样管送血库做交叉配血实验血库送血或专人去血库取血交接双方核对确认该血是否本病区用血查看血液的有效期、质量、输血装置是否完好学习资料 专业资料输血前双人核对病历、血袋和输血记录核对方法:一人持病历，一人持输血记录单进行核对，核对无误后再双人交叉核对一次查看内容：1.检查血液的有效期、质量、输血装置是否完好2.核对受血者姓名、床号、住院号、血型、血液成分、用血量、编号、交叉配血实验结果输血记录单上核对者双人签名输血器连接生理盐水未建立静脉通道者，按静脉输液技术建立静脉通道，遵医嘱输血前用药用物准备静脉输液盘、病历、血液制品、血型标识、输血记录单双人携用物至床旁共同核对核对方法：一人持输血袋和输血记录单，一人核对患者床边卡、腕带、双人交叉核对核对内容：核对患者姓名、床号、住院号、血型、血液成份、用血量、编号、交叉配血实验结果、询问患者血型、核对腕带上的血型正确无误后开始输血输血器与血液制品连接，开始输血速度15滴/分，观察15min无不良反应后，根据患者年龄病情、输入血液成分等调节滴速，一般成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分再次核对双签名再次核对患者身份、血型输血记录单上操作者双人签字观察患者有无输血反应安置患者指导患者终末处理观察与记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手协助患者取舒适卧位，呼叫器放置于患者可及位置告知患者常见输血反应的临床表现，出现不适及时告知医护人员观察患者局部和全身反应，如皮疹、寒战、发热等记录输血速度、输注是否通畅、患者的主诉等学习资料 专业资料十七、静脉留置针技术（一）工作目标。正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全静脉输液的原则。2.告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症。3.评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。4.选择弹性适当血管穿刺，正确实施输液前后留置针的封管及护理，标明穿刺日期、时间并签名。5.严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。6.嘱患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应随时更换，留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。8.采取有效封管方法，保持输液通道通畅。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。学习资料 专业资料浅静脉留置针输液技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；评估用物：止血带、输液执行单至床边核对患者身份（两种以上核对方法）评估患者的病情、治疗情况、心理状况态、合作程度既往血管穿刺史讲解用药作用与注意事项局部皮肤及血管情况嘱排尿，备输液架；评估病房环境用物准备•洗手，戴口罩治疗盘内放置止血带、棉签、胶布、弯盘、安尔碘、输液贴、输液器、输液针、输液卡及输液执行单检查用物质量及有效期摆药加药按输液卡摆药检查包装、有效期、药物质量、对药名、剂量、浓度、用法、时间、双人核对贴输液卡；打开药瓶并消毒抽吸药液，加入药液，双人核对签字消毒药瓶，插输液器处理用物，洗手床边核对携用物至床边，对照输液瓶上信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间协助患者做好准备、取舒适体位挂输液瓶排气输液瓶挂于输液架上，展开输液器排气一次成功，不浪费药液，检查输液器无气泡，妥善放置选择静脉放置止血带静脉的要求：选择粗直、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定静脉；在穿刺部位肢体下放止血带皮肤消毒：直径范围不小于8cm×8cm，待干撕开透明贴膜外包装一角待用；扎止血带再次皮肤消毒，直径范围不小于8cm×8cm皮肤消毒扎止血带学习资料 专业资料穿针、送管、松止血带再次核对输液和患者身份；穿刺：穿刺点在消毒范围内1/2或2/3处以15˚-30˚的角度进针，见回血后降低角度（5˚-10˚）再进针0.2cm接管：右手固定针翼，将针芯撤出0.2-0.3cm,左手持针座送软管。将软管全部送入血管松止血带，打开调节器，观察滴速撤针芯：将针翼座末端撤出针芯，将针芯丢弃在锐器盒中，观察输液是否通畅，并适当调节滴速固定以穿刺点为中心，无菌透明敷贴无张力封闭式固定（敷贴将隔离塞覆盖）延长管与导尿管呈U型固定：Y形接口朝外，肝素帽高于导管尖端与血管平行桥式固定敷贴小胶纸上注明穿刺日期、时间、签名并粘贴在隔离塞上调滴速根据患者病情、年龄、药物性质等调节滴速记输液执行单、再次核对输液执行单记录时间、滴速、操作者签名再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间安置患者指导患者终末处理观察与记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手安置患者：协助患者取舒适卧位，呼叫器放置于患者可及位置指导患者：1.注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成血管堵塞1.穿刺部位减少活动，防压、防水2.如敷贴卷边或污染及时告知护士更换3.如穿刺部位有不适疼痛感及时告知护士观察液体滴入是否通畅、穿刺点局部情况、有无输液反应，有异常情况做相应处理，及时记录留置针排气输液针接输液器，取出留置针，输液针插入肝素帽内并排气松动外套管，左右转动针芯学习资料 专业资料十八、静脉血标本的采集技术（一）工作目标。遵医嘱准确为患者采集静脉血标本，操作规范，确保患者安全。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防原则。2.评估患者的病情、静脉情况，准备用物。若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的注意事项。4.协助患者，取舒适体位。5.采血后指导患者压穿刺点5-10分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。6.按要求正确处理血标本，尽快送检。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。3.采取标本方法正确，标本不发生溶血，抗凝标本无凝血，符合检验要求。学习资料 专业资料静脉血标本的采集技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印条形码评估患者•洗手；带条形码至床边核对患者身份（两种以上核对方法）患者是否按要求进行采血前准备，如是否空腹等讲解采血目的及检验项目局部皮肤及血管情况评估病房环境用物准备•洗手，戴口罩治疗盘内放置止血带、棉签、持针器、采血针、真空采血管、弯盘、安尔碘、条形码检查用物质量及有效期，正确粘贴采血试管条形码床边核对、安置体位携用物至床边，再次核对患者身份、采血试管条形码为患者取适当体位采血前准备1.选择穿刺部位2.在穿刺点上方6cm放置止血带3.从穿刺中心到周围进行环状消毒，直径大于5cm4.扎止血带5.再次消毒，等待消毒区域自然干燥6.嘱患者握拳采血左手紧绷皮肤，右手持针，针尖斜面向上，以15˚-30˚角度进针，见回血再沿静脉方向平行进针少许，再次核对采血试管条形码，正确无误后按顺序依次插入采血管，采集适量血液，嘱患者松拳、松止血带（需抗凝的血标本，按要求及时将血液与抗凝剂混匀）拔针：无菌棉签置穿刺点迅速拔针，按压穿刺点及上方3-5cm至不出血核对患者身份与采血试管条形码，按要求正确处理血标本皮再次核对学习资料 专业资料安置患者指导患者终末处理观察与记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手安置患者：协助患者取舒适卧位，呼叫器放置于患者可及位置指导患者：1.注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成血管堵塞1.穿刺部位减少活动，防压、防水2.如敷贴卷边或污染及时告知护士更换3.如穿刺部位有不适疼痛感及时告知护士观察液体滴入是否通畅、穿刺点局部情况、有无输液反应，有异常情况做相应处理，及时记录学习资料 专业资料十九、静脉注射技术（一）工作目标。遵医嘱准确为患者静脉注射，操作规范，确保患者安全。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.在静脉配制中心或治疗室进行配药，药物要现用现配，注意配伍禁忌。3.告知患者，做好准备。评估患者过敏史、用药史，以及穿刺部位的皮肤、血管状况。4.告知患者输注药物名称及注意事项。5.协助患者取舒适体位。6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度，必要时使用微量注射泵。7.静脉注射过程中，观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏，观察病情变化。8.拔针后，嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。（三）结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。学习资料 专业资料静脉注射技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；评估用物：止血带、执行单至床边核对患者身份（两种以上核对方法）患者的病情、治疗情况、心理状况、合作程度讲解注射目的及注意事项局部皮肤及血管情况评估病房环境用物准备•洗手，戴口罩治疗盘无菌治疗巾、注射器（与计量相匹配）、输液针、药物（按医嘱准备、双人核对）止血带、棉签、砂轮、胶布、注射执行单、小垫枕、弯盘、安尔碘检查用物质量及有效期按医嘱核对药液、抽吸药液备注射盘，必要时铺无菌盘按医嘱查对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期、药物质量并双人核对按无菌操作原则抽吸药液，排气，放入注射盘或无菌盘内备用处理用物洗手床边核对携用物至床边，对照静脉注射执行单信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间协助患者做好准备选择静脉静脉的要求：选择粗直、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定的静脉在穿刺部位肢体下放止血带皮肤消毒：直径范围不小于5cm×5cm。待干准备输液贴备用扎止血带再次批复消毒，直径不小于5cm×5cm，待干皮肤消毒扎止血带学习资料 专业资料穿刺推药、拔针安置患者指导患者更据患者病情、药物性质缓慢注入，特殊药物按规定使用注射过程中观察患者局部和全身反应拔针：注射毕干棉签放置于穿刺点上方，迅速拔针，按压片刻，指导患者正确按压方法，再次核对药液和患者身份注射器连接输液针，排尽空气再次核对药液和患者身份穿刺：按无菌技术原则进行穿刺，成功后松止血带，送拳固定针头安置患者:协助患者取舒适体位，将呼叫器置于患者可及位置告知患者可能发生的反应，如有不适及时告知医护人员终末处理观察记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手观察用药后反应并记录学习资料 专业资料二十、肌内注射技术（一）工作目标。遵医嘱准确为患者肌内注射，操作规范，确保患者安全。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。3.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。4.选择合适的注射器及注射部位，需长期注射者，有计划地更换注射部位。5.协助患者采取适当体位，告知患者注射时勿紧张，肌肉放松。6.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。7.需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。8.根据药物的性质，掌握推注药物速度。（三）结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。学习资料 专业资料肌内注射技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）患者的身体状况讲解注射溶液的作用及注意事项注射部位情况用物准备•洗手，戴口罩治疗盘内放置注射器（与计量相匹配）、药物（按医嘱准备、双人核对）棉签、砂轮、注射执行单、弯盘、安尔碘、无菌治疗巾检查用物质量及有效期床边核对携用物至床边，对照注射执行单信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间协助患者做好准备去体位、选择注射部位协助患者摆放合适体位使肌肉放松，注意保暖，注意保护患者的隐私选择注射部位，定位正确臀大肌注射法定位：1.十字法：从臀裂定点向左或右画一水平线，从髂嵴最高点向下作一垂直平分线，将臀部分为四个象限，其中外上象避开内角为注射区2.连线法：从髂前上棘到尾骨连线的外三分之一为注射部位皮肤消毒消毒二次，待干排气，绷紧皮肤，针筒垂直90˚迅速进针至针梗的2/3左右，固定针栓，抽活塞无回血缓慢推进注射液，观察患者反应注射毕干棉签按针眼，迅速拔针，按压片刻再次核对药液和患者身份注射、拔针学习资料 专业资料安置患者指导患者终末处理观察记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手安置患者:协助患者取舒适体位，将呼叫器置于患者可及位置告知患者可能发生的反应，如有不适及时告知医护人员观察用药后反应并记录学习资料 专业资料二十一、皮内注射技术（一）工作目标。遵医嘱准确为患者进行皮内注射，确保患者安全。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.皮试药液要现用现配，剂量准确。3.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。4.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。5.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。6.告知患者皮试后20分钟内不要离开病房，不要按揉注射部位。7.密切观察病情，及时处理各种过敏反应。8.正确判断试验结果。对皮试结果阳性者，应在病历、床头或腕带、门诊病历醒目标记，并将结果告知医师、患者及家属。（三）结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。学习资料 专业资料皮内注射技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）患者的身体状况及有无进食询问药物过敏史及乙醇过敏史讲解注射溶液的作用及注意事项局部皮肤情况用物准备•洗手，戴口罩治疗盘内放置注射器（1ml、2ml各一个）皮试液、肾上腺素、棉签、砂轮、注射执行单、弯盘、75%乙醇、无菌治疗巾检查用物质量及有效期按医嘱核对药液、抽吸药液备注射盘，必要时铺无菌盘按医嘱查对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期、药物质量、双人核对按无菌操作原则抽吸皮试液，排气，放入注射盘或无菌盘内备用处理用物洗手床边核对携用物至床边，对照注射执行单信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间取体位、选择注射部位协助患者做好准备，取舒适体位选择注射部位：前臂掌侧下1/3用75%乙醇消毒注射部位，待干消毒皮肤学习资料 专业资料注射、拔针观察指导终末处理交代注意事项，嘱患者注射后20min内不远离病房观察用药后的反应安置患者：协助患者取舒适体位，呼叫器置于患者可及位置，皮试后20min观察结果排气：绷紧皮肤，注射器针尖斜面向上与皮肤呈5˚角进针，针尖完全进入皮内，固定针栓，推药液0.1ml，形成皮丘注射完毕迅速拔针，勿按柔及压迫记录皮试时间，再次核对药液和患者身份按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录按规定时间由两名护士观察皮试结果，如有可疑结果需做对照实验记录实验结果，如皮试阳性者在病历卡封面、病名牌、床边卡、腕带、体温单、医嘱单上体现，同时告知医师、患者及家属学习资料 专业资料二十二、皮下注射技术（一）工作目标。遵医嘱准确为患者皮下注射，操作规范，确保患者安全。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。3.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。4.选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位。5.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。6.皮下注射胰岛素时，嘱患者注射后15分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。（三）结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。学习资料 专业资料皮下注射技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）患者的身体状况讲解操作目的作用及注意事项了解患者有无药物过敏史及乙醇过敏史注射部位皮肤情况皮下注射胰岛素时，应按药物说明告知患者注射后开始进食时间，以免因注射时间过长后造成患者低血糖用物准备•洗手，戴口罩治疗盘内放置注射器（与剂量相匹配）药物、棉签、砂轮、安尔碘/75%乙醇、注射执行单、弯盘、、无菌治疗巾检查用物质量及有效期按医嘱核对药液、抽吸药液备注射盘，必要时铺无菌盘按医嘱查对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期、药物质量、双人核对按无菌操作原则抽吸皮试液，排气，放入注射盘或无菌盘内备用处理用物洗手床边核对携用物至床边，对照注射执行单信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间取体位、选择注射部位协助患者做好准备，取舒适体位结合治疗的目的正确选择注射部位：一般为上臂三角肌下缘、上臂外侧、大腿前侧和外侧、腹部等部位如注射胰岛素时用75%的乙醇消毒，其他药物注射用安尔碘消毒两次，待干消毒皮肤学习资料 专业资料注射、拔针安置患者指导患者终末处理协助患者取舒适体位，将呼叫器置于患者可及位置指导患者：告知患者注射胰岛素后15min开始进食或按要求进食，以免因注射时间过长而造成患者低血糖排气：绷紧皮肤，注射器针尖斜面向上与皮肤呈30˚-40˚角快速进针，将针梗的1/2-1/3刺入皮下，固定针栓，抽活塞无回血缓慢推注药液，观察患者反应注射完毕用干棉签按针眼，迅速拔针，按压片刻再次核对药液和患者身份按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录观察用药后的反应并记录学习资料 专业资料二十三、物理降温法（一）工作目标。遵医嘱安全地为患者实施物理降温，减轻患者不适。（二）工作规范要点。1.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。2.告知患者物理降温的目的及注意事项。3.嘱患者在高热期间摄入足够的水分。4.操作过程中，保护患者的隐私。5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点观察患者皮肤状况，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。7.半小时后复测患者体温，并及时记录患者的体温和病情变化，及时与医师沟通，严格交接班。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范。学习资料 专业资料物理降温操作流程安置患者指导患者放置于患者头部，观察局部血液循环和体温变化情况医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）患者的身体状况讲解操作目的及配合方法局部组织状体、皮肤情况用物准备•洗手，戴口罩冰袋冰帽降温：冰袋及套、冰帽、冰块、盆、锤子、帆布袋冷湿敷：毛巾/大纱布、治疗碗、治疗巾、一次性垫布乙醇擦浴：治疗碗、温度30℃的25%-35%乙醇、小毛巾或纱布、衣裤一套、冰袋、热水袋及套等温室擦浴：脸盆、水桶、水温计、热水、浴巾、毛巾、清洁衣裤等装冰袋、冰帽：检查冰袋、冰帽有无破损，将冰块装在帆布袋内砸碎后，放进盆内，用水冲去棱角，取去冰棱角的冰块加适量水装入冰帽、冰袋至1/2或2/3处、排尽空气，夹紧袋口，擦干倒置检查无漏水后装入布袋内床边核对携用物至床边，再次核对患者身份环境准备关闭门窗，保证室内温度适宜，为患者进行遮挡放置于患者所需部位，观察局部血液循环和体温变换情况冰袋降温操作要点冰帽降温操作要点将冷湿毛巾按正确方法敷于所需部位，按要求更换冷湿敷毛巾，并观察局部皮肤颜色和体温变换学习资料 专业资料乙醇擦浴降温操作要点帮助患者暴露擦浴部位，头部置冰袋，足底置热水袋协助患者脱去上衣，解松裤带，露出一上肢，下垫大毛巾，将浸有乙醇的小毛巾或纱布拧至半干，以离心方向边擦边按摩颈部、上身擦拭顺序：自颈部侧面→上肢外侧→手背→再近侧胸→腋窝→上臂内侧→手掌，擦拭毕，用大毛巾按摩擦干皮肤，同法擦对侧露出背部用同样手法擦拭背部，更换上衣下肢擦拭顺序：协助脱去裤子，露出一侧下肢，下垫打毛巾，自髂骨沿大腿外侧擦至足背→再自腹股沟沿大腿内侧擦至内踝→然后自腰沿大腿后侧腘窝擦至足跟→同法擦对侧→更换裤子移去热水袋，必要时更换床罩、被套温水擦浴降温操作要点方法同床上擦浴洗脸及颈部：头颈下垫浴巾，温水洗脸及颈部擦洗上肢:协助患者脱去近侧衣袖，露出一上肢，下垫浴巾，擦洗上肢，擦洗完用浴巾擦干，用同样方法擦洗对侧上肢浸泡双手擦干，穿清洁上衣擦洗胸腹部：浴巾腹盖患者胸腹部，从患者颈部纵向擦洗至腹部，擦洗完用浴巾擦干擦洗背部：协助患者翻身，背向护士侧卧，浴巾覆盖患者背部，从后颈部擦洗至臀部，擦洗完用浴巾擦干擦洗会阴：换水、盆及毛巾擦洗会阴擦洗下肢：换水、盆及毛巾，协助脱去裤子。肢体下垫浴巾，擦洗近侧下肢→对侧下肢→穿清洁裤→浸泡双脚并擦干，必要时更换床罩、被套安置患者、指导患者协助患者取舒适体位在高热期间保证摄入足够的水分在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂热半小时后复测体温并记录终末处理记录：实施物理降温的方法、执行时间、降温时患者脉搏、呼吸、局部血液循环和体温变化情况半小时后复测体温按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手学习资料 专业资料二十四、经鼻/口腔吸痰法（一）工作目标。充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。（二）工作规范要点。1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。2.告知患者，做好准备，如有义齿应取出。3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、SpO2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。5.吸痰前后给予高流量氧气吸入2分钟。6.调节合适的吸痰压力。7.插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒。8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2，当出现心率下降或SpO2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后再吸，判断吸痰效果。9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。（三）结果标准。1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。2.护士操作过程规范、安全、有效。学习资料 专业资料经鼻/口腔吸痰操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；评估用物：听诊器、电筒、压舌板、弯盘至床边核对患者身份（两种以上核对方法）意识状态、生命体征、吸氧流量听诊呼吸音与痰鸣音进行告知与解释电源插座情况吸引装置、性能是否完好用物准备•洗手，戴口罩电动吸引器或中心吸引装置、无菌一次性吸痰杯和吸痰管、生理盐水、纱布、听诊器、电筒、根据需要准备开口器或压舌板、弯盘、医用垃圾袋吸痰前操作携用物至床边，再次核对患者身份协助患者取合适体位，检查患者口腔，取下活动义齿，如排痰不畅者，需先行拍背，促进痰液排出吸氧者给予高流量（6-8L)吸氧2-3min无菌缸或灭菌一次性吸痰杯内倾倒无菌生理盐水吸痰打开吸痰管外包装戴手套、取吸痰管（右手持吸痰管，保持无菌）吸引连接管接吸痰管，左手打开负压开关调节压力湿润冲洗吸痰管吸痰：将未带负压吸痰管插入口、鼻，有咳嗽反射后，按住负压孔，左右旋转向上提拉吸痰管吸痰。对昏迷患者可以使用压舌板或口咽通气管帮助其张口，吸痰方法同清醒患者。抽吸生理盐水冲洗吸痰管如未吸尽痰液，同法吸痰数次直至吸尽，同时观察患者面色、呼吸及监护仪参数分离吸痰管，脱去手套将其与一次性吸痰杯一并丢在黄色垃圾袋内关闭吸引开关擦净患者面部及口、鼻分泌物，观察口腔粘膜有无损伤学习资料 专业资料评价吸痰效果安置患者评价吸痰效果：听诊患者呼吸音与痰鸣音安置患者，协助患者恢复舒适体位指导患者，告知患者适当饮水，以利痰液排除终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录吸痰执行时间、痰液性质和量、吸痰效果、生命体征学习资料 专业资料二十五、心电监测技术（一）工作目标。遵医嘱正确监测患者心率、心律变化，动态评价病情变化，为临床治疗提供依据。（二）工作规范要点。1.评估患者病情、意识状态、皮肤状况。2.对清醒患者，告知监测目的，取得患者合作。3.正确选择导联，设置报警界限，不能关闭报警声音。4.嘱患者不要自行移动或者摘除电极片、避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。5.密切观察心电图波形，及时处理异常情况。8.嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时，及时告诉医护人员。9.定时更换电极片和电极片位置。10.停用时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作规范。学习资料 专业资料心电监测技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、意识状态告知检测目的、方法患者局部皮肤清洁度，伤口(注意保护隐私）及有无乙醇过敏史患者周围环境、电源插座、光照情况及有无电磁波干扰用物准备•洗手心电监护仪及模块并检查性能，导联线、电极片、必要时备75%乙醇棉球、弯盘、血管钳、监护记录单等监护操作洗手、携用物至床边，再次核对患者身份监护仪连接电源，打开主机开关患者取舒适体位暴露胸部，清洁皮肤，注意保护患者隐私和保暖将电极片连接至监护仪导联线上电极片贴于患者胸部正确位置：按照监护仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，保证接触良好，必要时避开除颤部位安置患者选择P、QRS、T波显示较清晰、无干扰的导联调节振幅设置相应合理的报警界限，打开报警系统指导患者嘱不可随意摘取导联线及电极片避免在检测仪附近使用手机，以免干扰检测波形学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员学习资料 专业资料终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录记录启用时间，根据病情要求记录不同时间段的检测数据停止监护核对医嘱→洗手→向患者解释→关闭监护仪→撤除导联线及电极→清洁患者皮肤→安置患者→终末处理→监护仪擦拭备用→洗手→记录学习资料 专业资料二十六、输液泵/微量注射泵的使用技术（一）工作目标。遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、年龄、病情、心功能等情况及药物的作用和注意事项、患者的合作程度、输注通路的通畅情况及有无药物配伍禁忌。3.告知患者输注药物名称及注意事项4.告知患者使用输液泵/微量注射泵的目的、注意事项及使用过程中不可自行调节。5.妥善固定输液泵/微量注射泵，按需设定参数。6.随时查看指示灯状态。7.观察患者输液部位状况，观察用药效果和不良反应，发生异常情况及时与医师沟通并处理。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作规范。学习资料 专业资料输液泵使用技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）评估患者病情、治疗情况解释使用输液泵目的和方法穿刺部位的皮肤及血管、静脉通路情况并嘱排尿检查电源插座用物准备•洗手准备输液泵并检查性能、专用输液器、输液架、输入的溶液（双人核对）、输液盘、输液卡巡视卡、有静脉通路者备开管液输液泵操作携用物至床边，再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间、输液泵固定于输液架上；接上电源，打开电源开关将专用输液器插入消毒后的溶液并排气，检查有无气泡，关闭输液器上调节器（如无静脉输液通路，则按照静脉输液操作方法建立静脉通路）按照医嘱要求设定输液速度、输液量及其他所需要设置的参数再次检查输液器有无气泡，连接患者的静脉通路打开输液泵启动键（START)，观察输液通畅情况若出现报警声，针对原因处理观察后再按启动键安置患者安置患者指导患者协助患者取舒适体位告知输入的药名、滴速、和主要作用嘱输液肢体不要剧烈活动不要擅自搬动或调节输液泵，以保证用药安全有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员学习资料 专业资料终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录记录所用药名、药量、滴速、用药后反应和效果及启用时间停止输液泵核对医嘱→核对患者身份，向患者解释→按输液泵停止键（STOP)→关输液器调节器→关电源→将输液管与输液泵分离→停止输液→安置患者→终末处理→输液泵擦拭备用→洗手→记录学习资料 专业资料微量输注泵使用操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）评估患者病情、治疗情况解释使用输液泵目的和方法穿刺部位的皮肤及血管、静脉通路情况并嘱排尿检查电源插座用物准备•洗手准备微量输注泵并检查性能、专用延长管、延长管标识、输液架、抽取药液的50ml或20ml注射器并贴上静脉输注执行小标签（遵医嘱双人核对）、静脉输液盘、微量泵输液卡巡视卡、有静脉通路者备开管液输液泵操作携用物至床边，再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间、微量输注泵固定于输液架上；微量输注泵接上电源，打开电源开关将将抽吸药液的注射器连接延长管，排出空气，检查有无气泡将贴有静脉输注执行小标签注射器正确安装入注射器座中（药物标识外，清楚可辨）按照医嘱要求设定注射率等参数再次检查输液器有无气泡将延长管与患者的静脉通路连接（确认静脉输液通路通畅、良好，如无静脉通路，则按静脉输液操作方法建立静脉通路）按微量输注泵启动键（START),观察通畅情况，延长管贴标识观察患者生命体征及反应，必要时重新调整输注速率若出现报警声，针对原因处理观察后再按启动键学习资料 专业资料终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录记录所用药名、药量、输注速度、用药后反应和效果及启用时间停止输液泵物品准备：2ml注射器空针、冲/封管液核对医嘱→核对患者身份，向患者解释→按微量注射泵停止键（STOP)→关电源→取下微泵管路→注射器空针抽取输液针内余液→拔针/冲封管→记录停止时间→安置患者→终末处理→微量输注泵擦拭备用→洗手→记录安置患者指导患者协助患者取舒适体位解释用微量输注泵的目的，告知输入的药名、滴速和主要作用嘱输液肢体不要剧烈活动不要擅自搬动或调节输注泵，以保证用药安全有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员学习资料 专业资料心肺复苏基础生命支持术（一）工作目标恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。（二）工作规范要点1.判断心跳呼吸停止意识丧失，呼吸消失，大动脉波动消失。2.避免急速、过大潮气量的人工呼吸。因CPR中实际经过肺的血流量明显减少（为正常的25%-33%），维持相对低的通气/血流比例，以免引起胃胀气导致膈肌上抬使肺的顺应性下降，或胃内容反流造成误吸。3.胸外按压时要确保足够的频率及深度（频率100-120次/分，胸骨下陷5-6cm，按压与放松1:1），尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。4.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时手掌根不能离开胸壁。5.对于任何原因引起的心跳呼吸骤停患者，施救者应从胸外心脏按压开始的CPR，并且急早除颤。6.高级气道建立前，成人无论单人或双人CPR，按压与通气比都为30:2；新生儿或婴儿12-20次/分，此后不在需要按压/通气同步按比例进行。学习资料 专业资料7.CPR5个循环（约2min），需要更换按压人员，中断胸外按压时间小于10s.9.终止心肺复苏指征（1）心跳呼吸恢复（2）心肺复苏已在30min以上，仍无心跳及自主呼吸，瞳孔散大固定，对光反射消失，呼吸仍未恢复，深反射活动消失，心电图成直线。10.复苏给药途径选择（1）静脉途径：急救时应放置较大的外周静脉通路，一般药物经由外周静脉到达心脏需要1-2min的时间，静脉注射后再推注20ml生理盐水，有助于药物进入中心循环。但建立外周静脉不应中断CPR，此时CPR比药物干预更重要。（2）经气管途径：如果静脉通道不能建立，复苏药物可经由气管给予，用量是静脉给药剂量的2.0-2.5倍，给药用5-10ml的注射用水或生理盐水稀释后注入气管内。（3）经骨髓途径：由于骨髓腔有不会塌陷的血管从，是另外一种可供选择的途径，其效果相当于中心静脉通道，有条件可建立经骨髓给药通道。学习资料 专业资料心肺复苏基础生命支持术场景描述•巡视病房时有一名患者突发心跳呼吸骤停判断意识、呼吸•双手轻拍患者双肩，同时大神呼叫：“喂，你怎么了？”确认患者意识丧失，同时判断患者没有呼吸或不能正常呼吸呼救•“快来人，这里有患者需要抢救！快推抢救车、推除颤仪、拿简易呼吸器！”安置体位将患者置于复苏体位，去枕垫硬板；去床头床档；暴露胸部松裤带判断颈动脉搏动右手示指和中指并拢，沿患者的气道纵向滑行至喉结处，再旁开2-3cm处触及颈动脉搏动5-10s,无搏动立即行连续胸外按压30次，按压部位：胸骨中下1/3处或两乳头连线中点；按压方法：双手重叠，一手掌根与胸廓接触，肘关节伸直，用身体重力垂直下压，胸骨下陷5-6cm，频率100-120次/分，按压与放松1:1手法：仰头抬颏法和双下颌上提法开放气道胸外心脏按压心肺复苏人工通气胸外按压与人工呼吸30:2双人用简易呼吸器面罩通气（具体操作见简易呼吸器操作流程）；单人用防护垫或人工鼻面罩进行口对口人工呼吸2次，同时观察胸廓有无起伏除颤仪到达如为室颤或无脉性室速立即电除颤（具体操作见除颤仪操作流程），除颤后立即给予胸外心脏按压开始的心肺复苏术学习资料 专业资料评估•5个循环后评估并交换心脏按压与人工呼吸人员位置（1）监护仪上为室颤则重复以上步骤（2）监护仪上心电波呈一直线，继续实施30:2胸外按压与人工呼吸（3）监护仪上出现规则的QRS波，测颈动脉搏动，如颈动脉搏动触及，则评估患者的血压、意识、呼吸情况，保持呼吸循环稳定；如颈动脉搏动未触及则继续CPR抢救成功安置患者，置合适体位继续高级生命支持终末处理按医疗垃圾处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范要求分类处理使用后物品洗手记录抢救时间、抢救过程、患者的病情记录学习资料