冠状动脉造影正常的冠心病患者的诊断

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1、冠状动脉造影正常的冠心病患者的诊断临床上有心绞痛样胸痛发作、但冠状动脉造影正常患者的诊断W来是心血管医师所血临的一个W难题，根据中华医学会心血管病委员会的稳定性心绞痛的诊治指鹵，此类忠者应秉点考虑微血管性心绞痛、冠状动脉痉挛或者心外原因的胸痛。1微血管性心绞痛微血管性心绞痛足指临床具有典型劳力性心绞痛症状伴有客观心肌缺血证据，但冠状动脉造影无明显狭窄的一组临床征候群。1973年由Kemp最早报道，鉴干其发生机制不明确，所以多称之为心脏X综合征。伹随着对其发牛.机制的认识深入，1986年Cannon建议将此综合征称为微血管性心绞痛。微血管性心绞痛的发生机制：已柯众

2、多研究表明，微血管功能紊乱是该患者群发生心绞痛的主要病理雉础。艽主要表现为小冠状动脉的扩张储备减低或冠状动脉处于收缩状态而导致心肌缺血，由于小冠状动脉是调节心肌血流灌注的主要部位，其功能状态直接影响着心肌的血流灌注水平。关于其发生机制的认识，FI前主要集中在以下几个方而：①微血管内皮功能紊乱导致痉挛：此类忠考存在显著的内皮细胞功能紊乱己经得到众多研究的一致肖定，主要表现为一氧化氮的合成及储备能力均降低，而内皮素水平显著增高。上述内皮功能紊乱既可从检测外周静脉血和冠状静脉血液中A皮相关的血管活性因了中发现，亦可从各种闪皮依赖的血管舒缩功能检测屮得到证实；②微血管动

3、脉硬化：由于小冠状动脉血管直径已经超出血管造影的分辨力，目前尚无有效研究技术手段來证实微血管病变是否发生于冠状动脉硬化基础之上或是由微血管狭窄所致。支持与动脉粥样硬化相矢的依据：一是微血管性心绞痛患者多合丼柯人冠状动脉的粥样硬化（但尚未形成显著狭窄），且未来该区域血管接受介入治疗的儿率很高；二足多合并冇动脉粥样硬化的危险因素，同时积极控制动脉粥样硬化的危险因素可使症状和心肌缺血得到改善。③炎症：微血管性心绞痛患者常常有多种炎症因子水〒的增高，尤其是在疾病活动期更高，提示炎症参与了微血管性心绞痛的发生。④神经功能紊乱：包括棺物神经功能紊乱和躯体神经昇常反射性疼痛机

4、制。微血管性心绞痛的临沐表现：微血管性心绞痛的临休症状主要表现为发作性胸竹•疼痛，多为典型劳力型心绞痛，休息或含硝酸廿汕后数分钟可缓解。似奋些患者胸痛持续时间可长达0.5〜2h之久，含硝酸U*油效果不佳，相当一部分患者诱发胸痛的体力负荷的阈值不恒定，休息时也可发作，并可于后半夜或凌痛醒。也冇一部分患者胸痛不典型，表现为持续时间较长的心前区闷痛。似多是心绞痛严重，而左心功能不全较微。微血管性心绞痛的诊断标准，患者必须同时具备以下四条标准：①临床上具有典型劳力性心绞痛症状；②心绞痛发作时心电图或心脏负荷试验呈缺血性改变；③冠状动脉痉挛激发试验阴性即排除冠状动脉痉挛；

5、④冠状动脉造影显示心外膜血管无明显狭窄。微血管性心绞痛的治疗策略：基于对发病机制的认识，目前针对微血管性心绞痛的治疗策略多采川综合治疗措施，通过改善或逆转内皮细胞功能、直接扩张微血管等來改善症状。主要治疗策略括以下儿个方而：①缓解症状性治疗：主要是传统的硝酸酯类、钙拮抗剂和b-受体阻滞剂以及尼可地尔等；②改善内皮细胞功能的药物如他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂等近年来取得良好疗效的重要治疗手段；③鉴于微血管性心绞痛可能是发生于冠状动脉粥样硬化基础之上，抗血小板治疗亦是防止发生严重事件的重要措施之一；④体外反搏：可以通过增加微血管的血流灌注

6、和改善内皮细胞功能而缓解心绞痛症状；⑤脊髓刺激疗法：是利用微电极方式刺激脊髓以缓解顽间性心绞痛的一种治疗手段，似其疗效并不肯定。预后：微血管性心绞痛的预后尚有争议，关键取决于是否累及左心室功能，国外有3〜9年的X综合征随访报告此综合征预P好，没冇发生左心室袞鴒及扩张型心肌病，也无艽他冠脉严重病变;Papanecolaou随访1491例长达10年，生存率达98%,与同龄正常人相似。但是不同的学者观察也冇不同的结果，如冇人发现伴冇左朿支阻滞者，可能发展为扩张型心肌病，有些患者杏左心室功能进行性下降的趋势。2冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛的发生机制：冠状动脉疫挛的确切机制并

7、未阐明，可能与以卜的病理生理机制有关：⑴血管内皮细胞结构和功能紊乱；⑵血管平滑肌细胞的收缩应激性增高；⑶自主神经功能失调；⑷炎症。冠状动脉痉挛的临床表现：具有波动性，在相似的环境下并不是恒定地均会发作，可能与局部的炎症状态不同有关。近年來己有多项研究报道证实了冠状动脉痉挛发作期间血淸高敏C反应缶0水乎增高，强烈提示炎症因素可能参与冠状动脉痉挛的发生。冠状动脉痉挛的主要临床表现为变异型心绞痛，即静息状态Y心绞痛发作伴心电阁短锊性ST段抬窈。近年来我们的研究发现，表现为典型的变异型心绞痛病人并不多见，即使在安静状态下发作的典型心绞捕病人，动态心电图上亦多未能记录到S

8、T段抬高；然而，静息状态