工伤职工劳动能力鉴定管理办法[001]

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1、驻宁部省属机关、事业单位、民间非营利组织工伤职工劳动能力鉴定申请表鉴定编号：（20）第号工伤职工姓名：用人单位名称：工伤职工电话：邮政编码：工伤职工地址：单位联系人：单位联系电话：邮政编码：单位联系地址：申请鉴定类型（确认事项）选择（请在◇、□内打√单项选择）◇1.初次鉴定◇2.复查鉴定□A.劳动功能障碍程度鉴定；□B.生活自理障碍程度鉴定；□C.配置辅助器具确认，申请配置项目；□D.其他。江苏省劳动能力鉴定委员会制驻宁部省属机关、事业单位、民间非营利组织工伤职工劳动能力鉴定申请表续：用人单位信息栏用人单位是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）工伤职工近期免冠彩色照片

2、工伤职工信息栏工伤职工是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）居民身份证（其他证件）：工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介工伤认定决定书编号：申报事项确认栏申请鉴定的理由：递交材料详细清单（请在□内打√）：□1.《工伤认定决定书》复印件；□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；□4.申请复查鉴定还应提供历次劳动能力鉴定结论原件和复印件及劳动关系续存证明材料；□5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。申请主体（请在□内打√）□1.用

3、人单位；□2.工伤职工或者其他近亲属；□3.社会保险经办机构。申请方签字（盖章）确认：年月日受理经办人签字确认：年月日注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人应准确、规范填写《工伤职工劳动能力鉴定申请表》各项信息；3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应与《工伤认定决定书》载明的伤情部位一致；4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；5.如有疑问，请咨询有关工作人员。（联系电话：025-83271722；联系地址：南京市鼓楼区北京西路22号）。