专项方案专家论证评审委托书

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1、专项方案专家论证评审委托书（人工挖孔桩、地下暗挖和顶管工程）东莞市建筑科学研究所：兹委托贵所组织专家对工程施工方案进行专项论证评审。（本工程有关信息及委托评审资料清单详见附件）我单位郑重承诺：对附件所填内容及提交资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。附件：专项方案专家论证评审资料清单委托单位（公章）：经办人/联系电话：联系邮箱：委托日期：年月日附件专项方案专家论证评审资料清单(人工挖孔桩、地下暗挖和顶管工程)填表日期：年月日工程名称工程地址镇／区路／街号建设单位联系人/电话监理单位联系人/电话施工单位联系人/电话工程概况人工挖孔桩建筑面积：m2；地面以上总高度：m；层数：地

2、上层/地下层桩径：mm；最大桩长：m；桩总数量支；桩端持力层地下暗挖或顶管工程暗挖或隧道埋深：m；暗挖或顶管长度：m;断面尺寸：;暗挖或顶管所在地层：施工方法：委托评审资料明细表序号提交资料文件名称份数备注是/否符合要求1工程地质勘察报告6可为复印件，经施工图评审合格（盖施工图评审章）□是/□否2施工单位资质证书复印件1注明“此复印件与原件相符”，并加盖施工单位公章□是/□否3周边环境图6加盖建设、施工单位公章□是/□否4《施工方案报审表》原件2采用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》GDAQ21103□是/□否5专项施工方案原件8A4规格，附图可放大幅面，编制人及单位技术

3、负责人签字，盖施工单位公章。专项施工方案封面应采用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》GDAQ21101或GDAQ21102，方案中应包含方案编制、审核人员名单及学历、专业、职称、职务等情况，应附工程项目部相关的专职安全生产管理人员、特种作业人员名单及其安全生产考核合格证书、特种作业资格证书（加盖施工单位公章的复印件）□是/□否6总平面图、基础平面图、承台大样图及其他相关结构图6可为复印件，经施工图评审合格（盖有施工图评审章）□是／□否□无此项7地下暗挖或顶管工程设计施工图6可为复印件，经施工图评审合格（盖有施工图评审章）□是／□否□无此项说明：除特别注明外，提交的复印件（

4、其中一份）均应加盖委托单位公章并注明“此复印件与原件相符”。