机动车驾驶证申请表

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1、机动车驾驶证申请表受理岗签字签章　档案编号　申请人信息姓名　性别　出生日期　国籍　身份证明名称　号码　　　　　　　　　　　　　　　　　　照片　号码　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮寄地址　固定电话　电子信箱　移动电话　邮政编码　申请业务种类□初次申领申请的准驾车型代号　属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：□增加准驾车型□持军警驾驶证申领□军队驾驶证□武警驾驶证□持境外驾驶证申领□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证□证件损毁换证□转入换证□有效期满换证换证时无法提交居住、暂

2、住证明原因：□达到规定年龄换证□自愿降低准驾车型换证申请的准驾车型代号　□信息变化换证变更事项　变更内容　□补证原因□丢失□其他□注销□本人申请□死亡□身体条件不适合□丧失民事行为能力□其他□注销恢复准驾车型代号　□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年□未按规定提交体检证明被注销未满两年□延期换证□延期提交身体条件证明□服兵役□出国（境）□其他申请方式□本人申请□监护人申请□委托代理申请委托代理人监护人信息代理人/监护人姓名　身份证明名称　身份证明号码　联系地址　联系电话　申告的义务和内容机动车驾驶证申请人应

3、当如实申告是否具有下列不准申请的情形：　申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；申请人签字：二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；四、被吊销机动车驾驶证未满两年；五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；年月日六、驾驶许可依法被撤销未满三年；代理人/监护人签字:七、机动车驾驶证被暂扣；八、法律和行政法规规定的其他

4、不准申请的情形。　上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。年月日　填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：1、“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”和证件号码；属于台

5、湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码；属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码；属于外国人的，填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码。2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。3、“电子信箱”，填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划

6、“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”，对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的

7、义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。