逆行颈静脉穿刺术和sjvo2监测课件

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1、逆行颈静脉穿刺术和SjVO2监测1前言Oxygenationofcerebralvenousoutflowhasbeeninvestigatedasaneuromonitorformorethan60years.jugularvenousoxygensaturation(SjVO2)providesanindirectassessmentofcerebraloxygenuseandisusedtoguidephysiologicmanagementdecisionsinavarietyofclinicalparadigms.2颈静脉球部解剖血液从脑静

2、脉窦流出后进入颈内静脉球，颈内静脉球为颈内静脉起始部膨大成球的部分，其内不含颈外静脉的血液，因此能准确反映脑组织氧供和氧耗关系。是较能反映全脑氧供需平衡的血氧饱和度的监测部位。虽然颈静脉球部血液来自双侧大脑半球（同侧70%,对侧30%）,但大多数病人血液回流有优势半球现象,一般为右侧。3SjVO2监测的实施4一、监测方法最常用的方法，是经颈内静脉向头的方向穿刺，逆向置管至颈静脉球部，间断经导管取血进行血气分析。用光纤导管，与肺动脉导管监测混合静脉血液氧饱和度一样，可以连续监测SjVO2。用光纤探头连续监测颈静脉球部氧分压（PjO2）。研究发现，间歇监

3、测SjVO2不能充分反映脑损伤病人的变化。所以，光纤导管连续监测SjVO2更值得推广。5Centralvenousaccess(StandardCVC)Femoralarterialaccess(PiCCOCatheter)alternative:axillaryarterial,brachialarterialOnlystandardaccessesnecessary6二、监测部位的选择两侧脑损伤、弥散性脑损伤和无确定部位脑损伤，通常在右侧颈内静脉置管。对局部脑损伤，是在脑损伤的同侧还是静脉血回流优势侧置管仍存在争议，但多数提倡同侧置管。对局部

4、脑损伤，只有SjVO2不能反映之，加用“脑组织血氧分压（PtiO2）”监测能有效补充。严重脑损伤的缺血监测需要SjVO2和PtiO2监测相互配合，互为补充，前者主要反映整个大脑半球的氧代谢，后者反映局部脑组织氧代谢。将导管放于半球易缺血部位，能有效处理病情变化，对SjVO2缺陷给予补充。7三、导管的置放穿刺入路：颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。1、前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。2、中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁

5、骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。3、后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉89逆行颈静脉穿刺术与中心静脉置管的方法相似，取头低仰卧位（头低10%，肩部稍垫高），穿刺点选择右侧胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头夹角顶点稍下方。穿刺时头略偏向对侧，局部浸润麻醉后，针尖指向乳突后外侧，于胸锁乳突肌深面外侧缘由外向内寻

6、找颈内静脉，穿刺方向不得向内超过矢状面。颈内静脉中路穿刺，头向穿刺颈内静脉、置导引钢丝和导管。为了避免血管的损伤，应该用J形钢丝，并且钢丝只超出穿刺针进入静脉2~3cm，然后放置导管直至颈静脉球部遇到阻力，深度通常是15cm，然后将导管退出0.5~1cm后固定即可。清醒病人会感觉到在下领或耳邻近颅底的部位有导管的存在。1011四、导管位置确定缓慢采血5ml后，换注射器采血1ml行血气分析，若其血氧饱和度（SjVO2）在55%~75%范围之内，则可确定导管尖端已达颈静脉球部。颈静脉球与乳突位于同一水平，准确测量穿刺点至乳突的距离，以确保导管尖端达颈静脉

7、球部。在X光下导管末端位于第一、二颈椎椎体(C1/C2)水平。如果放置位置不准确，则可造成判断失误。12避免颈外静脉混合只有取样是完全来自大脑半球回流的血液，其SjVO2才能真实反映脑氧供需平衡，如含有来自颅外静脉血，则会造成判断错误。因此，导管的顶端应位于颈静脉球的上部，如果导管位置低于颈静脉球部＞2cm，则颅外静脉血混合机会大大增加。此外，取血速度不宜过快，如取血速度过快，尤其是在低CBF情况下，颅外静脉血混合增加。有报道称如取血速度大于2ml/min，所测SjVO2结果增高达25%；取血速度小于2ml/min，则颅外静脉混合约3%，可忽略不计。

8、13五、禁忌证和并发症SjVO2监测技术并发症很少见，通常与穿刺、置管及留管有关，主要为颈内静脉穿刺并发症：