中国肿瘤防治联盟会员登记表

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1、中国肿瘤防治联盟会员登记表个人相片省/市/地姓名性别出生年月籍贯民族党派技术职称专业工作单位科室单位地址传真单位电话单位邮编E-mail手机微信号学会或学组任职（包括省科协、自然科学专门学会、专科学会、地方学会）：学会名称担（兼）任的职务年月主要学历（包括在国外院校、研究机构的学历）：起止年月院校名称学位主要工作经历（指在省内外从事医疗、科研、教育、管理等）：起止年月工作单位职务和技术职称科研成果及获奖情况（包括国家级、部级、省级、市级）：近五年内发表的主要著作及论文：论文题目获奖日期等级掌握何种外语、熟练程度哪一届政协委员、人大代表是否是研究生（硕士或博士）导师是否有医疗事故、受到行政

2、处罚或触犯国家刑律受到处罚一、联盟非直属专业委员会请在选择加入的专业委员会前方空格处打“√”（仅选一项）：□中国肿瘤防治联盟脑瘤专业委员会□中国肿瘤防治联盟鼻咽癌专业委员会□中国肿瘤防治联盟口腔肿瘤专业委员会□中国肿瘤防治联盟甲状腺癌专业委员会□中国肿瘤防治联盟食管癌专业委员会□中国肿瘤防治联盟乳腺癌专业委员会□中国肿瘤防治联盟结直肠癌专业委员会□中国肿瘤防治联盟肺癌专业委员会□中国肿瘤防治联盟胆胰肿瘤专业委员会□中国肿瘤防治联盟肝癌专业委员会□中国肿瘤防治联盟胃癌专业委员会□中国肿瘤防治联盟妇科肿瘤专业委员会□中国肿瘤防治联盟泌尿系统肿瘤专业委员会□中国肿瘤防治联盟血液系统肿瘤专业委员

3、会□中国肿瘤防治联盟淋巴瘤专业委员会□中国肿瘤防治联盟骨肿瘤专业委员会□中国肿瘤防治联盟皮肤及软组织肿瘤专业委员会审查意见省专业委员会意见：盖章年月日省联盟意见：盖章年月日审查意见中国肿瘤防治联盟意见：盖章年月日二、联盟直属专业委员会请在选择加入的专业委员会前方空格处打“√”（仅选一项）：□中国肿瘤防治联盟肿瘤代谢与营养专业委员会□中国肿瘤防治联盟肿瘤康复专业委员会□中国肿瘤防治联盟肿瘤护理专业委员会□中国肿瘤防治联盟支持治疗专业委员会□中国肿瘤防治联盟重症专业委员会□中国肿瘤防治联盟行政管理专业委员会□中国肿瘤防治联盟医疗信息专业委员会审查意见专业委员会意见：盖章年月日审查意见中国肿瘤

4、防治联盟意见：盖章年月日注：1.请上传个人相片；2.电子版发送到联盟秘书处邮箱：ucommsc@163.com，命名为“省份+专委会+姓名”。