山东辐射安全许可证活动规模变更申请表

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1、山东省辐射安全许可证活动规模变更申请表编号：鲁环辐证规〔〕号单位名称（盖章）地址法定代表人身份证号码联系人电话/手机许可证内容编号活动种类和范围发证日期年月日有效期至年月日部分终止内容放射源序号核素名称活度(Bq)编码去向射线装置序号名称型号去向工作场所序号工作场所名称核素名称已有核素处理去向增加内容放射源序号核素名称单枚放射源活度(Bq)数量射线装置序号名称型号数量工作场所序号工作场所名称核素名称日最大等效操作量（Bq）最大年等效操作量（Bq）附件部分终止的：辐射安全许可证副本废源或射线装置处置证明辐射项目退役环评及审批意见其他增加：辐射安全许可证副本扩建辐射项目环评及审批手续其他县(市、区

2、)级环保部门意见(单位盖章)经办人：日期：市级环保部门意见(单位盖章)经办人：日期：省级环保部门意见(单位盖章)经办人：处负责人：单位负责人：日期：填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。2、请在已提供附件前的里打“√”。3、“变更内容”填写不下时可附页，须与此页加盖骑缝章；未变更的填写“—”。2例：山东省辐射安全许可证活动规模变更申请表（附页）单位名称（盖章）部分终止内容放射源序号核素名称活度(Bq)编码去向射线装置序号名称型号去向工作场所序号工作场所名称核素名称已有核素处理去向增加内容放射源序号核素名称单枚放射源活度(Bq)数量射线装置序号名称型号数量工作场所序号工作场所名称核

3、素名称日最大等效操作量（Bq）最大年等效操作量（Bq）2