睢县综合实践活动优秀成果申请表

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1、成果申报编号附表1-1睢县综合实践活动优秀成果申请表成果名称亲近自然，魅力睢县成果类型社会实践申报人姓名皇甫倩泽所在单位睢县董店乡皇台中学填表日期2015.05睢县教育体育局制ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmis

2、sionprocedure,topreventthePartymember成果名称亲近自然，魅力睢县——乡土文化采风综合实践活动纪实成果类型□研究性学习□√社会实践与社区服务□技术教育类（请打“√”）指导教师皇甫倩泽性别男民族汉出生年月1974.02指导教师王聪颖性别女民族汉出生年月1977.02指导教师朱云萍性别女民族汉出生年月1976.04行政职务专业技术职务中学一级教师专职或兼职工作单位睢县董店乡皇台中学联系电话13937078137邮政编码476900电子邮箱13937078137@163.com成果完成小组（社团）组长皇甫秉文所在学校睢县董店乡皇台中学年级班级九年级参

3、与人数7小组主要成员姓名性别出生年月班级小组成员分工学生1学生2学生3学生4学生5学生6学生7ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember申报成果

4、简介包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember推荐意见学校推荐意见盖章年月

5、日乡镇中心学校推荐意见盖章年月日评审意见专家组评审意见组长签字：年月日县基础教育教学研究室审批意见　　　　盖章年月日ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePart

6、ymember