餐饮服务许可申请材料接收单

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1、餐饮服务许可申请材料接收单()第号申请人(单位)：地址：法定代表人(负责人)职务：邮政编码：联系方式：申请人(非单位)姓名：性别：身份证号：地址：邮政编码：委托代理人：联系方式：接受方式：□来人□来函□网络□其他：申请项目：所附资料：□1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件)；□2.法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件)；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等)；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等

2、示意图及说明；□7.保证食品安全的规章制度；□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□9.生活饮用水安全检测报告；□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□11.关键环节食品加工规程；□12.食品安全突发事件应急处置预案；□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；□14.与规模相适应的配送设备设施；□15.不属于被限定人员的说明资料；□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；□17.其他资料：申请人签名：经办人签名：年月日年月日注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部内容。逾期不告知，自收到申请材料之日

3、起即受理。备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可申请受理决定书()第号:你单位关于的申请，本机关已收悉。根据《行政许可法》第三十二条第一款第(五)项及有关法律、法规规定，决定予以受理。本机关将于年月日前做出是否准予行政许可的决定。签收：（公章）年月曰年月曰备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可现场核查笔录()第号申请人：申请项目：核查地点：核查时间：核查记录：核查结论：□符合规定□限期整改□不符合规定□整改后符合规定□整改后不符合规定当事人签名：

4、核查人签名：年月日年月日备注：本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可审批表()第号申请人：事由：申请时间：年月日受理时间：年月日现场核查时间：年月日审查意见：经办人签名：年月日审核意见：部门负责人签名：年月日审批意见：机关负责人签名：年月日备注：国家食品药品监督管理局制