排污费减免申请表

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1、排污费减免申请表填表单位（加盖公章）：填表人：填表日期：批准编号：基本情况企业名称行业类别单位地址法定代表人联系人联系方式排污许可证号达标情况达标（）不达标（）邮政编码总投资（万元）环保投资（万元）主要污染物类型（水、气、固、噪）主要产品及规模主要生产工艺排污费减免申请应缴纳金额（万元）申请减免金额（万元）申请减免类型减（）免（）上年缴纳排污费总额（万元）申请减免期限申请原因不可抗力自然灾害台风（　）　洪水（　）干旱（　）地震（　）火山爆发（　）　其他（　）突发事件疫情（　）　火灾（　）他人破坏（　）　其它（　）污染物排放达标

2、情况（吨）/(排放量及主要污染物第一季度第二季度第三季度第四季度全年企业根据主要污染物类型填报污染物名称及对应的排放量，可酌情增删表格)污染物名称排放量1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月实际排放总量允许排放总量核定总量实际排放总量允许排放总量核定总量实际排放总量允许排放总量核定总量近年企业排污费缴纳情况（简述近三年排污费缴纳情况及数额，并将缴费凭证扫描件附后）环境监察机构调查核实意见环保部门意见（签署意见、签字、盖章）年月日财政部门意见（签署意见、签字、盖章）年月日价格主管部门意见（签署意见、签字、盖章）年

3、月日（备注：近期企业排污费缴纳情况，在概述的基础上需要将近三年缴费通知单及相关凭证附后。）